Trombofili

Trombofili (Thrombo-philia: trombozu sevme) tromboza eğilim yaratan tabloları tanımlamakta kullanılan bir terimdir.

Gebelik ve puerperal dönemde koagülasyon sisteminin aktivitesinin artışı ile venöz tromboemboli sıklığının normal bireylere kıyasla 8-10 kat arttığı gösterilmiştir. Yine çeşitli nedenlerle hormon preparatları kullanan kadınlarda tromboz riskinin, kullanmayanlara kıyasla yüksek olduğu bilinmektedir.

Tromboz gelişimi multifaktöriyeldir. Çok sayıda edinsel ve kalıtsal faktörün değişik mekanizmalarla tromboz oluşumuna neden olduğu bilinmektedir. Kalıtsal risk faktörü taşıyan bir kişide edinsel faktörlerin bir araya gelmesi, tromboz oluşumunu kolaylaştırmaktadır.

Tromboz gelişimi multifaktöriyeldir. Çok sayıda edinsel ve kalıtsal faktörün değişik mekanizmalarla tromboz oluşumuna neden olduğu bilinmektedir.

Edinsel Trombofili

• İleri yaş
• Obezite
• Gebelik, postpartum dönem
• Hormon kullanımı
• Sigara İçme
• Ateroskleroz
• Travma
• Genel cerrahi girişimler
• Ortopedik cerrahi girişimler
• İmmobilizasyon
• Diyabetes mellitus
• Hiperlipidemiler
• Sol kalp yetmezliği
• Koroner obstrüktif akciğer hastalığı akut alevlenme
• Kalp ritm bozuklukları
• Nefrotik sendrom
• Solid kanserler
  • Tümör cerrahisi,
  • Kateter kullanımı,
  • Kemoterapi,
  • Hormonal tedavi,
  • Kanserin direkt basısı veya invazyonu
• Hematolojik kanserler
  • Lenfoma,
  • Lösemi,
  • Miyelom,
  • Miyeloproleratif hastalıklar
• Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH)
• Yaygın damariçi pıhtılaşma sendromu
• Trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom
• Antifosfolipid sendromu
• Sistemik lupus eritematozus
• Vaskülitler

Kalıtsal Trombofili

20. yüzyılın başından beri edinsel bazı risk faktörlerinin tromboza neden olduğu bilinmesine rağmen; kalıtsal risk faktörlerinin tanımlanması ancak son 30 yılda biyokimyasal, moleküler ve genetik bilimindeki gelişmelerin ışığında ortaya konabilmiştir. 1965’de antitrombin eksikliği, 1981’de protein C eksikliği ve 1984’de protein S eksiklikleri tanımlanmıştır. Bu üç eksiklik, kalıtsal trombofililerin sadece %5-6’sını oluşturur. 1993’de APC direnci ve 1994’de Faktör V Leiden (FVL) mutasyonu, 1996’da protrombin gen mutasyonu (protrombin 20210 alleli) tanımlanmıştır. Bunlar dışında her geçen gün kalıtsal trombofiliye neden olduğu iddia edilen bozukluklar tanımlanmaktadır. Bununla beraber günümüzde hala kalıtsal trombofili düşünülen vakaların %40-60’ında tüm incelemelere rağmen nedeni ortaya koymak mümkün olamamaktadır.

Kalıtsal trombofili nedenlerini taşıyan bireylerde venöz tromboz riski artmakla birlikte, yaşamları boyunca hiç bir trombotik atak geçirmeme olasılıkları oldukça yüksektir. Atak geçiren kalıtsal trombofilik hastalarda, tekrarlayan trombotik ataklar arasında uzun süren asemptomatik dönemler olabilmektedir. Bu durum, tek başına kalıtsal nedenlerin yeterli olmadığını, tromboz gelişiminde bazı edinsel faktörlerin katkısı olduğunu göstermektedir.

Bu büyük gelişme tüm tıp dallarını etkilemiş, günlük pratikte kalıtsal trombofilik risk faktörlerini tarayan testler çok sık kullanılmaya başlanmıştır. Benzer şekilde trombofili ile tekrarlayan gebelik kayıpları, fertilizasyon başarısızlığı, intrauterin gelişme geriliği, gebelik ile ilişkili mikroanjiopatik hemolitik sendromlar arasındaki ilişki olabileceği konusunda yüzlerce çalışma yayınlanmıştır. Bu bilgileri oluşturan çalışmaların çoğunun retrospektif ve kontrolsüz olması; negatif sonuçlanan çalışmaların yayınlanmayıp, sadece pozitif ilişkili (trombofilinin istenmeyen gebelik olayları ile anlamlı ilişkisi olduğunu gösteren çalışmaların) seçici olarak yayınlanması nedeniyle, özellikle kalıtsal trombofili testlerinin çok sık taranması gündeme gelmiştir.

Kalıtsal trombofili taramasında

• Protein C eksikliği,
• Protein S eksikliği,
• Antitrombin eksikliği;
• Faktör V Leiden mutasyonu
• Protrombin gen mutasyonu

aranmalıdır.

Bunlar venöz tromboz eğilimi yarattığı ispatlanmış ve toplumda ve trombozlu ailelerde belli bir sıklığa ulaşan durumlardır. Diğer polimorfizmlerin ve mutasyonların rutin taranmasına gerek yoktur.

Trombofili testleri oldukça pahalıdır; deneyimli teknisyenlerin, uygun laboratuarlarda ve uygun malzemelerle çalışması doğru tanı için çok önemlidir; testlerin sonuçlarının da bu konuda uzman kişilerce değerlendirilmesi şarttır. Sonuçta toplumda zaten belli bir sıklıkta görülmekte olan bu polimorfizmler ve mutasyonların yanlış kullanımı test maliyetlerinin artışına, gereksiz antikoagülan ilaç kullanımına ve bunun getireceği kanama komplikasyonlarına neden olmaktadır.

Kalıtsal trombofili testlerini yorumlarken hastanın klinik durumu, kullandığı ilaçlar, trombozun evresi dikkate alınmalıdır. Örneğin coumadin kullanmakta olan bir hastada protein C ve protein S aktivitesi azalacaktır. Gebelerde ve protein S, karaciğer yetersizliği olanlarda bütün doğal antikoagülanlar düşük bulunabilir.

Kalıtsal trombofilik faktörlerini homozigot olarak taşımak veya çift heterozigot taşımak, tromboz riskini çok fazla arttırmaktadır, ancak bu durumlar son derece nadirdir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları görülen ailelerde trombofili insidansı %60’lara kadar çıkabilmektedir. Doğuşsal ve/veya kazanılmış trombofilik bozukluklar ve antifosfolipid antikorlar nedeniyle gelişen plasental damar içi pıhtılaşma; tekrarlayan gebelik kayıpları ve gebelik komplikasyonları riskini önemli oranda arttırır.

Toplumda diğer trombofilik faktörlere göre çok daha sık rastlanan Faktör V Leiden G1691A, Protrombin G20210A ve Metilentetrahidrofolat Redüktaz (MTHFR) C677T ve A1298C mutasyonları, tromboza yatkınlığı belirlemekte kullanılan moleküler tanı araçlarıdır.

Annenin pıhtılaşma faktörlerindeki bozukluklar, hemostatik sistemde bozulmalara neden olup plasenta dolaşımında pıhtıya yol açarak düşükle sonuçlanabilir.

Faktör Va (FVa), protrombinden trombin oluşumunu artırır. Trombin, pıhtıyı oluşturur.

FVa’nın kanda artması, pıhtılaşma ile sonuçlanır. FVa, Aktif Protein C (APC) tarafından üç noktadan yıkıma uğrar. Yıkımın yavaşladığı durumda kanda artar.

Trombofili Testleri Kimlere Yapılır

Trombofili testlerinin endikasyonları aşağıda gösterilmiştir.

1. Tekrarlayan gebelik kayıpları
2. İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
3. DVT, inme
4. Preeklampsi
5. Portal ve/veya retinal ven trombozları
6. Pulmoner emboli
7. 40 yaş öncesi tromboembolizm atakları olması
8. Alışılmadık bölgelerde (serebral, üst ekstremite, batın içi damarlar) gelişen venöz tromboz
9. Tekrarlayan, gezici veya masif venöz tromboz öyküsü
10. Ailede tromboembolizm vakaları saptananlar
11. Warfarine bağlı deri nekrpzu öyküsü olanlar
12. Neonatal tromboz öyküsü olanlar