Plasenta akretada başarılı yönetimin anahtarı antenatal dönemde (Pre-op) tanıda gizlidir. Eski sezaryenli plasenta previa olguları mutlaka deneyimli perinatoloji ünitesinde değerlendirilmelidir. Ultrasonografik tanının temel taşları güve yeniği tarzında aktif kan dolaşımı izlenen intraplasental lakünler, desidual myometrial hattın izlenememesi ve uterus dışında plasental parenkim tesbitidir. Perkerata olgularında yapılan acil histerektominin cerrahi mortalitesi % 7 olarak bildirilmiştir. Yaklaşımın temel prensipleri: 37. haftada elektif operasyon. Pre-op minimum 4 Ünite eritrosit suspansiyonu, taze dondurulmuş plazma temini. Plasentayı zedelemeden sezaryen için Median göbeküstü-altı cilt insizyonu. Fundal median uterin insizyon, fetal kordon ligasyonunu takiben plasentanın in situ bırakılması, mesane flepi kolayca indirilebiliyor ise total histerektomi, indirilemiyor ise veya şiddetli fertilite arzusu var ise tercihan bilateral hipogastrik ve/veya proksimal uterin arter ligasyonunu takiben plasentanın in situ bırakılarak uterus ve batının kapatılması. Bu tarz non ablatif konservatif yaklaşımla uterusun korunabilme olasılığı % 85, yeniden gebe kalan olgularda akreta rekurransı % 13 dolayındadır. Plasenta akreta antenatal dönemde tanınmalı ve yönetim deneyimli merkezlerde yapılmalıdır.

Tanım: Plasental yapışma anomalileri (PYA) histopatolojik olarak, myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki defektler nedeniyle trofoblastların myometriuma hatta komşu organlara kadar penetre olması ile karakterizedir.

Klinik olarak bebeğin doğumunun ardından plasentanın hiç çıkartılamaması, parça parça çıkartılabilmesi veya çıkartılmayı takiben plasental yataktan durdurulamayan ciddi kanama husule gelmesi PYA olarak tanımlanır. Trofoblastların invazyon derinliğine göre üç farklı tip sözkonusudur.

• Plasenta akreta. Yüzeyel myometrial, (%50)
• Plasenta inkreta. Derin myometrial, (%30)
• Plasenta perkreta. Total myometrial ve komşu organ invazyonu (%20) ile tanımlanır.

Sıklık: PYA sıklığı tüm dünyada sezaryen sıklığı ile birlikte artış göstermektedir. 1970’lerde 1:4027, 1980lerde 1:2510 olarak bildirilen sıklık 1990’lı yıllarda 1: 533 e yükselmiştir.

Klinik Önem: PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı komplikasyonlar yanında histerektomi teşebbüsleri sonucunda ortaya çıkan masif kan transfüzyonu, peritonit, hematom, fistül gibi ciddi morbidite ile karakterizedir. Günümüzde atoni ile birlikte peripartum histerektominin en sık rastlanan nedenidir. Plasenta perkreta nedeni ile yapılan histerektominin mortalitesi %7, ortalama kan kaybı 3000 – 5500 ml olarak bildirilmiştir. Kaliforniya eyaletinin son yayınlanan vital istatistiklerinde maternal mortalitenin son 10 yılda 3.5 kat arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden birinin de PYA sıklığındaki artış olduğu ifade edilmektedir.

Patofizyoloji:  PYA’nin tam olarak nasıl oluştuğu konusunda üzerinde fikir birliği sağlanmış bir hipotez yoktur. Bilhassa sezaryen sonrası oluşan anormal uterin nedbenin defektif desidualizasyon ve trofoblastların derin invazyonuna zemin hazırladığı öne sürülmektedir. Olguların neredeyse tamamının intrauterin travmayı takiben gelişmesi göz önüne alınarak geliştirilen doku kolageni ile temas hipotezi, desidual defektler ve kontrolsuz trofoblastik invazyonu açıklayabilme iddiasındadır.

Risk faktörleri:  Genel olarak sezaryen, myomektomi, küretaj, histeroskopik cerrahi gibi geçirilmiş uterin travmalar ve plasenta previa başlıca risk faktörleridir. 2’den fazla sezaryen nedbesi olanlarda plasenta akreta riski 8 kat artarken, tabloya plasenta previa eklendiği takdirde risk artışı 51 kat olmaktadır.

Tanı:  Histopatolojik tanı defektif desidualizasyon ve trofoblastların myometrium derinliklerine invazyonu ile karakterizedir. Her ne kadar histolojik tanı altın standart kabul edilse de ayni hastada plasenta akreta-inkreta ve perkretanın yan yana bulunabildiği ve bu durumun (örneğin yüzeyel invazyon olan bölümden biopsi yapıldığında) klinik – cerrahi tablo ile histopatolojik tanı arasında çelişkiye yol açabildiği bilinmektedir. Bu yüzden olguların çoğunda sadece klinik tanı ile yetinilmiştir.

Laboratuvar:  Bir dönem 2. trimestre MSAFP değerlerinde artışın PYA olasılığını akla getirmesi gerektiği ileri sürülmüş ancak doğrulanamamıştır.

Ultrasonografi:  PYA olgularında temel tanı aracı ultrasonografidir. Ön duvarda yerleşik bir plasenta için yarı dolu bir mesane eşliğinde transabdominal ultrasonografi, buna karşın ilk trimestr olguları veya arka duvarda yerleşik plasentalar için transvajinal ultrasonografi önerilir. Siyah beyaz ultrasonografide en dikkat çeken bulgu geniş, irregüler ve birden çok lakünlerin varlığıdır. Bu lakünlerin etyolojisi bilinmediği gibi görünüm ve sayıları ile PYA ciddiyeti arasında direkt bir ilişki gösterilememiştir.

Mesane duvarında düzensizlikler perkreta tanısını düşündürse de her zaman yeterli değildir. Serozal devamlığın bozulması şüphe uyandırıcıdır, ancak uterus dışında plasental parenkim izlenmesi tanı koydurucudur.
Renkli Doppler ultrasonografide lakünler içerisinde türbülan akım, uterus eksenine dik ve plasenta- myometrium veya komşu organlar doğrultusunda seyreden damarların varlığı PYA varlığının habercisi olabilir.

MRI:  Her nekadar ultrasonografi PYA olgularının büyük bir kısmında tanı için yeterliyse de MRI ile invazyon sınırlarının daha iyi belirlenebildiği ve daha gerçekçi bir morfolojik değerlendirmeye dayanan cerrahi planlama yapılabildiği keza parametrial invazyon tanısının da sadece bu modalite ile mümkün olduğu öne sürülmüştür. Kontrast olarak Gadolinyum kullanılması ile spesifisite artırılabilir.

Klinik Yönetim:  PYA olgularında başarılı yönetimin sırrı erken tanı ve iyi planlamada gizlidir. Rutin antenatal taramada eski sezaryenli ve/veya plasenta previa kuşkusu taşıyan olgular ile insizyonel gebelikten kuşkulanılan tüm olgularda deneyimli bir obstetrik Doppler ultrasonografi kullanıcısı tarafından yapılacak ultrasonografi ile PYA olasılığı değerlendirilmelidir. Geç tanı konulan veya bilgilendirme sonrası gebeliğin devamından yana karar veren olgularda takip ve doğumun bu tür olgularda deneyimli 3. düzey merkezlerde gerçekleştirilmesi önerilmelidir. 34. haftadan sonra bilhassa kanamalı olgularda hospitalize edilerek takip tavsiye edilir. Doğumun, masif kan transfüzyonu açısından gerekli tüm hazırlıklar ve multidisipliner yaklaşım için gerekli organizasyon yapıldıktan sonra perkreta düşünülen olgularda 35., akreta düşünülen olgularda 37. haftanın bitiminde yapılması önerilmektedir. Litotomi pozisyonu seçilmeli, santral venöz kateter takılmalı, kroslanmış eritrosit suspansiyonu ve taze dondurulmuş plazma ve yeterli ekartör düzeneği hazır olmalıdır. Aşağı ve lateral yerleşimli plasentalarda parametrial invazyon olasılığı nedeni ile pre-op ureteral kateterizasyon önerilmektedir. Operasyon en deneyimli cerrahi ve anestezi ekibi tarafından yapılmalıdır. Ciddi sorun beklenen perkreta gibi olgularda ürolog, pelvik rekonstrüktif cerrah, periferik damar cerrahı en azından kolay ulaşılabilir durumda olmalıdır.

PYA olgularında definitif tedavi total histerektomidir. Ancak plasentanın yerinde bırakılıp bırakılmamasına göre başlıca iki tipe ayırabileceğimiz ekstirpatif ve non-ekstirpatif konservatif tedavi yöntemleri de vardır. Annenin fertilite arzusu kadar, patolojinin derecesi ve var ise kanama ve diğer komplikasyonların ciddiyeti ve nihayet ekip ve kurumun deneyim ve olanakları hangi tedavi metodunun seçileceğini belirleyen etmenlerdir. PYA önceden tahmin edilse bile, derecesi çoğu kez operasyon esnasında belirlenecektir. Tanı kesinleşip tedavi seçenekleri berraklaşıncaya kadar kanama olasılığını minimuma indiren bir yol izlemek esastır. Bu sebeple batın göbek altı-üstü median insizyon ile açılarak fundusa yakın tercihan median insizyon ile plasentaya düşmeden uterus açılarak bebek doğurtulur ve kordon plasentaya 2 cm mesafeden bağlanır. Bir sonraki adım uterus duvarında anormal damarlanma olup olmadığının değerlendirilmesi ve mesane flepinin dikkatli keskin ve künt disseksiyon ile vajinaya kadar indirilmesine çalışılmasıdır.

Bu esnada karşılaşılan perpendiküler vasküler oluşumlar ve ciddi kanama genellikle plasenta perkreta habercisidir. Klinik olarak perkreta olduğu düşünülen olgularda en uygun seçenek non ekstirpatif yaklaşım yani proksimal pelvik damarlara müdahale ile kanama kontrolu sağlayarak plasentayı in situ bırakmak ve mesane uterus ön duvarından ayrılamıyor ise histerektomi yapmadan operasyona son vermektir. Proksimal kanama kontrolu girişimsel radyolojik yöntemlerle (intravasküler balon, embolizasyon) veya cerrahi yöntemlerle (Bilateral hipogastrik ligasyon (BHL), bilateral uterin arter ligasyonu (BUAL)) sağlanabilir. Ancak radyolojik yöntemlerin de ciddi morbiditesi olduğu bilinmelidir. Keza BHL ve BUAL’larının da anastomozlardaki kan akımını arttırarak daha fazla kanamaya neden olabileceği iddia edilmiştir. Uterin arter sütürünün O’Leary tekniği ile uterus duvarı ve uterin venleri de içine alacak bir mass sütür şeklinde ve üreteri direkt gözlem altında tutarak mümkün olduğunca proksimalden atılması serviks ve alt segment kanlanmasının mümkün olduğunca azalmasını sağlayacaktır. Non ekstirpatif konservatif yaklaşım fertilite arzusu nedeniyle mesanesi kolayca ayrılabilen akreta olgularında da uterusu korumak amacıyla uygulanabilir. Non ekstirpatif yöntemde başarı %80’dir. Buna karşın olguların %10’unda erken, yine %10’unda geç histerektomi gerekir.

Non ekstirpatif konservatif yaklaşım seçildiğinde günümüzdeki yaygın eğilim çoğu kez birlikte hipogastrik ve/veya uterin arteri cerrahi veya radyolojik olarak oblitere etmektir. Perkreta olgularında bu yaklaşım ile % 30’lara varan geç kanama, sepsis, dissemine intravasküler koagulasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiş olmasına rağmen, nonekstirpatif konservatif yaklaşım mesane kısmi rezeksiyonunu da içeren ve %7 civarında mortalite ile seyreden bir sezaryen histerektomiye oranla çok daha az mortal ve morbid bir seçenektir. Akreta olgularında plasentayı yerinde bırakmak histerektomi olasılığını %85 ten %15’lere indirir. Keza konservatif yaklaşım sonrası fertilitenin irdelendiği bir başka çalışmada da gebelik arzulayan olguların %85’i gebe kalır. Bunlardan sadece %15’inde rekurran PYA görülür.

Tedaviye metotreksat eklenmesinin bariz bir yararı gösterilememiştir. Buna karşın intraumbilikal methotrexate uygulanan bir olguda nefrotoksisite ve takiben maternal kayıp bildirilmiştir. Bazı olgularda spontan atılımı sözkonu olsa da çoğu kez plasenta 5-6 aylık bir süreçte yavaş yavaş rezorbe olmaktadır.

Mesane flepi kolayca indirilebildiği takdirde definitif tedavi olarak sezaryen histerektomi uygulanabilir. Tercihan histerektomi plasenta çıkartılmadan in situ bırakılarak yapılmalıdır. Histerektomi öncesi ciddi kanamanın önlenmesi amacıyla hipogastrik ve proksimal uterin arter ligasyon/embolizasyonu uygulanması birçokları tarafından önerilmekle beraber tartışmalıdır. Bu girişimlerin ciddi morbidite nedeniyle yarardan çok zarara neden olduğu ve bilhassa alt yerleşimli plasentalarda ya kanama kontrolunu sağlayamadığı ya da masif nekroza yol açtığı ileri sürülmüştür. Plasenta akreta olgularında uterin arterlerin selektif embolizasyonu %25 oranında başarısızlıkla sonuçlanıp iskemi, nöropati, tromboz, uterin nekroz ve anevrizma gelişimi gibi komplikasyonlar olguların %10’unda görülür.

Fertilitesini korumak isteyen ve operasyon esnasında perkreta izlenimini vermeyen veya plasentanın kısmen ayrıldığı ve kanama ile karşılaşılan olgularda plasentanın ekstirpasyonunu içeren konservatif bir yaklaşım uygulanabilir. Bu olgularda BHL  ve/veya BUAL plasenta çıkartılmadan önce yapılabilir. Plasenta çıkartıldıktan sonra plasental yataktan görülen sızıntı tarzında kanamalar için basit krater sütürleri yanında B-Lynch ve Cho sütürleri gibi kompresyon sütürleri ve Blakemore Sengstaken veya Bakri balon kateterleri kullanılabilir.

Anterior yerleşimli perkreta olgularında proksimal irrigasyon kontrolunun proksimal BUAL ve BHL yanında gerekirse abdominal aortun askı sutürü veya klempi ile sağlandığı bir seride lokal segmental rezeksiyon ile birlikte sentetik yama ile primer tamir kullanılmış ve bu şekilde in situ bırakılan plasentaya ait komplikasyonlardan korunulabileceği bildirilmiştir.

Mortalite ve Morbidite: Perkreta olgularında histerektomi %5’lere ulaşan mortalitesi olan bir girişimdir. Bir seride median transfüzyon ihtiyacı 10 ünite eritrosit suspansiyonu ve 4 ünite taze dondurulmuş plazma olarak bildirilmiştir. Sistotomi en sık görülen intraoperatif komplikasyondur. Üreter hasarı olguların %5’inde görülür. Reoperasyon olguların % 10-35’inde gerekir. Olgularının 2/3’ü post-op hematom, 1/3’ü komşu organ hasarı nedeniyle yeniden opere edilir. Olguların ortalama %10’unda erişkin yoğun bakım ünitesi desteği gerekir.

Sonuç:  PYA günümüzde maternal mortalitenin önemli sebepleri arasındadır. Erken tanı ve elektif şartlarda deneyimli ve multidispliner bir ekip tarafından olgunun yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltmanın en önemli şartlarıdır. Definitif tedavi total abdominal histerektomi olmakla beraber günümüzde plasentayı in situ bırakan konservatif yaklaşımlar düşük mortalite ve morbidite hızları nedeniyle bilhassa perkreta olgularında gittikçe daha populer hale gelmektedir.

Sezaryen Skar Gebeliği

Sezaryenin klasik uzun süreli etkileri

• Uterin ruptür,
• Plasenta previa,
• Plasenta yapışma anomalileri,
• Dış gebelik,
• İnfertilite

Sezaryen skarı gebelikleri bir çeşit istmik gebelik olmakla birlikte diğer dış gebeliklerden farklıdır. Sezaryen skarının oluştuğu nişe yerleşmiş bir gebelik kesesi bulunur.

İlk üç ay içerisinde tanı konulan insizyonel gebelik olgularında spontan rüptür, inkreta, perkreta ve histerektomi olasılıkları anne ve baba ile etraflıca konuşularak masif kanama ile mücadele açısından yeterli imkanlara sahip bir ünitede terminasyon seçeneği sunulmalıdır.

Olguların %15’inde tanı komplikasyon ortaya çıkınca konabilir.

1- Plasenta akreata ve sezaryen skarı gebeliğinin erken tanısı zordur. Genellikle tanı alt segment insersiyonu, servikal gebelik veya gebelik kaybı sonrası konabilir.

2- Erken tanı için vajinal ultrason en iyi yöntemdir. Abdominal USG ve MR da yararlı olabilir.

3- Erken ve kesin tanı bazı komplikasyonları önleyebilir.

4- Gün geçtikçe daha sık görüldüğünden tanı ve tedavi modaliteleri bir an önce netleştirilmelidir.

5- Küretajdan kaçınılmalıdır. Küretaj, şiddetli kanamaya neden olabilir. Küretaj yapmaya karar verilmişse kan transfüzyonu ve laparotomi koşulları uygun olan bir konumda planlanmalıdır. Küretaj sonrasında kanamayı azaltmak için kaviteye kateter itilip balonu şişirilerek bası yapılmalıdır.

6- Sistemik metotreksat uygulamasından kaçınılmalıdır. Bu tedavi bebeğin kalbinin durmasını sağlamaya çalışır. Ancak bu çok geç olabilir, hatta kalp hiç durmayabilir. Bu arada gebeliğin büyümesi müdahaleyi daha komplike hale getirebilir.

7- Embolizasyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Embolizasyon her ne kadar kanamayı azaltmak için kullanılsa da bu etki istendiği kadar güçlü değildir. Bu işlem şiddetli kanaması olanlarda denenmelidir.

8- Transvajinal veya transabdominal ultrason rehberliğinde lokal metotreksat enjeksiyonu ve sonrasında histeroskopik rezeksiyon en düşük komplikasyon oranına sahiptir.

9- Sezaryen olan olgu hastaneden taburcu olurken bir sonraki gebeliğinde mümkün olan en erken zamanda tranvajinal ultrason ile kontrol edilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.