Menopoz Tedavisinde Amaç
- Menopoza bağlı şikayetler (Ateş basması, terleme, çarpıntı, uyku bozukluğu, dikkat dağınıklığı, cinsel isteksizlik)
- Postmenopozal kadınlarda oluşan osteoporoz, kalb ve damar hastalıkları (koroner kalb hastalığı, inmeler, venöz tromboemboliler (VTE)), diabetes mellitus, ruh durumu, depresyon, idrak eksikliği ve demanstır.
HRT başlangıçtan beri menopoz sırasında ortaya çıkan başta sıcak basması olmak üzere şikayetleri azaltmak için kullanılıyor. Bu konudaki etkinliği de şüphe götürmez. HRTnin bu etkinliği kısa vadede ortaya çıkan bir etki. Hayat kalitesini olumlu yönde etkilemekle birlikte beklenen yaşama süresine etkisi yok. Beklenen yaşam süresini uzatan etkile ise orta ve uzun vadede ortaya çıkıyor. HRT ile orta ve uzun vadede kemik kırıklarında azalma saptanırken kalp hastalıklarının riski de azalıyor.
Bütün bu yararlar toplumda geniş kadın kitlelerinin hormon kullanmasına neden oldu. HRT kullanma kararı, her bir kadın için risklerin ve yararların değerlendirilmesini gerektirir. Halen HRT kullanan kadınlar için, kullanım nedenlerinin, potansiyel risklerin, yararların ve alternatiflerinin değerlendirilmesi önemlidir.
Her tedavide olduğu gibi HRT de kişiye göre seçilerek özenle belirlenmesi gereken bir tedavi.
Hormon Yerine Koyma Tedavisi
Menopoz sonrası tedavide kullanılan temel madde östrojendir.
Östrojenin değişik tipleri tedavi alternatiflerini oluşturur. En sık kullanılan östrojen tipleri konjuge östrojen ve östradiol de denilen 17 beta östradioldür.
Bu ilaçların en sık kullanım şekli ağızdan hap tarzı uygulamadır. Ağızdan hap tarzında kullanımlarda ilaç mide ve barsak sisteminde ve karaciğerde yıkıma uğrar. Dolayısıyla ideal etkiyi oluşturmak için dozu yüksek tutmak gerekir.
Bu yüzden ilaç uygulamasında ciltten emilimi esas alan TTS ortaya çıkmıştır. TTS uygulamasında ilaç flaster olarak cilde yapıştırılır ve ciltten emilir. Bu uygulamada ilacın yüksek doz kullanım gerekliliği önemli ölçüde ortadan kalkmıştır. Ancak ciltten emilim miktarı da kişiden kişiye değişebilmektedir. Bunun yanında flasterlerin iyi yapışmaması ile oluşan kayıplar ve ciltte oluşabilecek allerjik reaksiyonlar da diğer sorunlar.
Burun spreyi tipinde uygulamalar ise tüm bu sorunları azaltacak gibi görünmekte.
Geçmişte kısa süreli HRT kullanımı, sıcak basmalarını önlemek için öneriliyor ve 5 yıl uygulanıyordu. Uzun dönemli kullanımlarda meme kanseri üzerindeki etkileri halen tartışmalı. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG), sıcak basmalarının tedavisi için HRT alan kadınlar bunu olabildiğince kısa süreyle ve en düşük dozda kullanmalı ve belirtiler geçince bırakılmalıdır diyor.
Uzun süreli HRT kullanımını tercih eden hastalara, kullanım ile ilgili risk ve yararları hakkında bilgi verilmeli, alternatifler de sunulmalıdır. Bu hastalarda da mümkün olan en düşük doz tercih edilmelidir. Belki HRT uygulamasına dair yan etkiler doz ile doğru ilişkili olabilir. HRT uygulamaya karar veren hastalarda sıkı bir takip programı uygulanmalıdır. En azından yılda bir doktorunuzla temas kurmalısınız.
HRT kullanmayı tercih ediyor musunuz? Yazabiliriz. Kullanmak istemiyorsunuz, ama ateş basmaları da baş derdiniz. Kullanılabilecek alternatif ürünler var. Selektif serotonin geri alım inhibitörleri, klonidin ve bellergal-S gibi hormonal olmayan ürünlerle de bu şikayetlere çözüm aranabilir. Black cohosh gibi bazı ürünler de bunun için kullanılıyor. Ama ne kadar ekili, bilmiyoruz.
Kadın Sağlığı İnisiyatifi (WHI) çalışmasının sonuçlarına göre östrojen ve progesteron ile menopoz tedavisinin kalp hastalığı riski için faydası saptanmadı. ACOG’un buna dair görüşü kalp hastalığından korunmak için HRT başlamışsanız kesin. İlaç kullanımının ilk iki yılında inme ve damar içi pıhtılaşma riski artmaktadır. O zaman kalp hastalıklarından korunmak için ne yapacağız? Düzenli egzersiz, sigarayı bırakma ve kilo vermeye çalışmak kalp hastalıkları riskini yeterince düşürür. Varsa hipertansiyon tedavi edilmelidir. Kolesterol yüksekliğinin tedavisi için kolesterol düşürücü ilaçlar kullanılabilir.
Ya kemik erimesi? Kemik erimesini önlemek için HRT’ye gelene kadar bir sürü yöntem var. İlla ki ilaç kullanılacaksa bifosfonatlar ve SERM grubu ilaçlar tercih edilebilir. Kemik erimesi riski olan hastalarda ancak ateş basmaları da varsa östrojen düşünülebilir.
Menopoz ile birlikte genital sistem organlarında yıpranmalar başlar. Bunların önlenmesi ve tedavisinde HRT oldukça etkilidir. Bunun için bölgesel östrojen uygulamaları yapılabilir. Yalnızca bu iş için vajinal tablet, krem ve halkalar yapılmış. Ülkemizde bunlardan tablet ve kremler mevcut. Bu ilaçlar ile vücut yüksek miktarda östrojen ile karşılaşmadan vajinada etkili miktarda östrojen ortamı oluşur.
Kalın barsak kanseri riski ile HRT arasındaki ilişki halen netleşebilmiş değildir. HRT kalın barsak kanserini azaltmada etkili görünse de sırf bunun için HRT uygulansın mı bilemiyorum? Amaç kalın barsak kanserini önlemek ise erken tanı da iyi bir olasılıktır. Büyük abdestteki kanın araştırılması, optik olarak izlenmesi gibi yöntemler kalın barsaktaki oluşumları kanserleşmeden tedavi etmemizi sağlar.
Alzheimer hastalığı gibi bunama bozukluklarına karşı östrojenin etkili olup olmadığı halen netleşmemiştir.
Bunca laftan sonra diyeceksiniz ki: Tamam tedaviyi keseceğim. Son ilacınızı aldınız ve tedaviyi kestiniz. Başladı ateş basmaları. Yapacak bir şey yok. Geçecek. Bu arada biraz vajinal kanama olabilir. İlacı kestiğiniz zaman başlayıp bir daha tekrarlamayan kanama bir kanser belirtisi değildir. Yani parça alarak tetkik etmek gerekmez.
Hormon Tedavisinde Özel Durumlar
- Kadının kar-zarar profiline göre tedavinin bireyselleştirilmesi ve tedavinin:
- Hormon tedavisi (HT) formülleri
- Veriliş yolları
- Tedavinin zamanlaması
- Estrojen tedavisi (ET) ve estrojen-progesteron tedavisinin (EPT) kullanım süreleri
- Vulvar ve vaginal kuruluğu olan kadınlarda ET
- Erken menopozlu kadınlarda HT
- Transdermal (cilde yapıştırılan) ve düşük-doz oral estrogen verilmesiyle ilişkili yararların önemi
Sonuçlar ve Öneriler
- Hormon tedavisinin (HT) kullanımında tedavinin bireyselleştirilmesi kilit öneme sahiptir. Kadının sağlığını, yaşam önceliklerinin kalitesini ve bunlar kadar venöz tromboz riski, koroner arter hastalığı (KAH) riski, inme ve meme kanseri gibi kişisel risklere göre tedavi bireyselleştirilmelidir.
- Tedavi için önerilen süre kombine estrojen-progesteron tedavisi (EPT) ve estrojen tedavisi (ET) için değişiklik göstermektedir. EPT için kullanım süresi, 5 yıllık kullanımla gelen artmış meme kanseri riski ve artmış meme kanseri mortalitesi ile sınırlanmış iken, ET ortalama 7 yıllık kullanımda ve 4 yıllık takip sürecinde daha avantajlı bir kar-zarar profiline sahiptir ve bu durum ET’ nin kullanım süresinde daha fazla esnekliğe olanak sağlamaktadır.
- ET vulvar ve vajinal kuruluk belitrilerinin en etkin tedavisidir. Sadece vajinal şikayetlerinin var olduğu durumlarda düşük doz, lokal vajinal ET önerilmektedir.
- HT için uygun olan ve prematür veya erken menopoza giren kadınlar en az ortalama doğal menopoz yaşına (51 yaş) gelinceye kadar HT’ ni kullanabilirler. Daha uzun kullanım, şikayetlerin yönetimi için düşünülebilir.
- Hem transdermal hem düşük doz oral estrojen standart dozdaki oral estrojene göre venöz tromboemboli ve inme riski ile daha az ilişkilidir.
WHI ve EPT çalışmasının ilk sonuçlarının basılmasından sonraki 10 yıl içinde birçok yeni bilgiye ulaşıldı. Farklı HT formülasyonlarının, farklı kullanım yollarının ve farklı uygulama zamanının farklı etkiler yarattığını gösteren birçok kanıt toplanmış durumda. Bireysel bir kar-zarar profili oluşturmak herhangi bir HT formülasyonunu kullanmayı düşünen her kadın için gereklidir. Bir kadının HT kullanma isteği kişisel durumuna, özellikle menopozal şikayetlerinin şiddetine ve bu şikayetlerin yaşam kalitesi üzerindeki etkisine bağlı olarak değişecektir. 50-59 yaşları arasındaki genç menopozdaki sağlıklı bir kadın için HT kullanımı ile ilgili belirtilmesi gereken mutlak riskler düşüktür. Buna karşın, uzun dönem HT kullanımı ve ileri yaşta HT başlanması çok daha büyük riskler ile ilişkilidir.
ET ve EPT için önerilen kullanım süreleri farklıdır. ET’ nin daha avantajlı bir güvelik profili olduğu için yan etkilerin ve risk faktörlerinin yokluğunda daha uzun süreli kullanım için düşünülebilir. Prematür menopozdaki kadınlar artmış osteoporoz ve belki kardiyovasküler riske sahiptirler ve genellikle bu kadınların ortalama yaşlarda menopoza giren kadınlara göre daha kuvvetli şikayetleri olmaktadır. Bundan dolayı, bu genç kadınlarda HT tedavisine ortalama menopoz yaşına kadar devam edilmesi ve bu yaşta tedavinin tekrar değerlendirilmesi önerilmektedir.
