Tromboembolik Hastalık

  • Venöz Tromboemboli (VTE): Toplar damar içinde pıhtı oluşması
  • Derin Venöz Tromboz (DVT): Vücudun derin toplardamarı içerisinde pıhtı meydana gelmesi
  • Pulmoner Emboli (PE): Akciğer damarına pıhtı atma

VTE, en sık bacak derin venlerinde görülür. Daha nadiren kol, pelvis ve diğer venlerde görülür. En önemli komplikasyonu pulmoner embolidir.

VTE, yıllık olarak genel populasyonda % 0,1-0,2 oranında görülmektedir. İnsidans 40 yaş altında %0,1 iken 60 yaş üzerinde %1’ e kadar yükselmektedir. ABD’ de yılda yaklaşık 2 milyon DVT olgusu ve 600.000 PE olgusu görülmekte, 200.000 kişi PE nedeniyle ölmektedir.

Venöz tromboembolizm gelişimini kolaylaştıran 3 temel patogenetik mekanizma vardır. Bu üç mekanizmayı 1856 yılında Rudolph Virchow açıklamıştır ve hala Virchow Triadı olarak bilinmektedir. Son yıllarda patogenezde tromboza yatkınlık oluşturan genetik faktörler (polimorfizmler /mutasyonlar) de önem kazanmıştır.

  • Venöz Staz: kan akımının yavaşlaması
    • Uzun süreli yatak istirahati,uzun seyahat, cerrahi girişime bağlı hareketsizlik, paralizi
    • Tümör, obezite, gebeliğe bağlı venöz obstrüksüyon
    • Kardiyomiyopati, Konjestif kalp yetmezliği ve miyokard infarktüsüne bağlı sol ventrikül yetmezliği
    • Atrial Fibrilasyon
  • Damar duvarında hasar (endotel hasarı- işlev bozukluğu)
    • DVT öyküsü (variköz ven oluşumu-venöz kapakçıklarda hasar)
    • Damar yaralanması/ travması
    • Kateter takılması
    • Yapay kalp kapağı
    • Akut miyokard infarktüsü
    • Cerrahi girişim
    • Kemik kırıkları
    • Kalp Damar hastalığı
    • Tümör İnvazyonu
    • Yanık
  • Hiperkoagülabilite,
    • Edinsel Trombofililer
      • Geçirilmiş DVT
      • Cerrahi girişimler
      • Antifosfolipit antikor Sendromu
    • Kalıtsal Trombofililer
      • Aktive protein C direnci
      • Faktör V Leiden Mutasyonu
      • Protrombin gen (G20210A) mutasyonu
      • Protein C/S eksiklikleri
      • Antitrombin eksikliği
      • Nadir görülen diğerleri
    • Aile Öyküsü
    • Östrojen tedavisi

Ekstremitede şişlik, ağrı, renk değişikliği, ısı artışı ile başvuran hastada öyküsünde hastanede uzun süreli yatış, cerrahi (özellikle pelvik cerrahi), bacak/pelvis kırığı ve travma öyküsü var ise, uzun süreli seyahat, östrojen tedavisi alıyorsa, gebelik, parezi ve pleji, intravenöz kateter takılma öyküsü var ise, kanser hastalığı var ise derin ven trombozu akla gelmelidir.

Klinik bulgu ve semptomlar: DVT’nin klinik bulguları etkilenen ekstremitede ağrı, duyarlılık (hassasiyet ve gerginlik), şişlik, eritem, sıcaklık artışı, gode bırakan ödem, Homans belirtisidir (ayağın dorsiflesiyonu ile gelişen baldır ağrısı). Klasik bulguların tamamı hastaların % 50’sinden daha azında birlikte ve belirgin olarak izlenir. Ayırıcı tanıda yüzeyel ven trombozu, sellülit, lenfödem, travma göz önüne alınmalıdır.

Tanı: En basit ve güvenilir tanı aracı venöz doppler ultrason çekilmesidir. Tanıda Wells klinik risk skorlaması DVT olasılığı hakkında öngörü sağlar. Orta- yüksek DVT risk grubunda venöz doppler ultrasonografide patoloji saptanmamış olması DVT tanısını tamamen ekarte ettirmez. Klinik ve öyküde şüphelendirecek bulgular var ise d-dimer düzeyi, 1 hafta sonra venöz doppler ultrasonografinin tekrarı önerilir.

Venöz doppler ultrasonografide tanı ölçütü ven lümeninin tümüyle komprese olamamasıdır. Kompresyon ultrasonografisinin semptomatik proksimal DVT tanısındaki duyarlılık ve özgüllüğü % 95’in üzerindedir.

Yüksek D-dimer düzeyi venöz tromboemboli için özgül değildir; kanser, infeksiyon hastalıkları, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi girişim, travma, gebelik durumlarında artar.

Asendan kontrast venografi DVT tanısı için altın standarttır ancak uygulanması zordur ve kontrast nefropati riski vardır. Bu sebeple pratikte kullanımı tercih edilmez.

Komplikasyonlar: Derin ven trombozunda 4 önemli komplikasyon gelişebililr;

  • Posttrombotik Sendrom: Posttrombotik Sendrom semptomatik DVT geçiren hastaların yaklaşık %20’sinde rastlanır. Kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz ve bacak ülserleriyle seyreden tablo oluşur.
  • Venöz tromboemboli nüksü: Venöz tromboembolizmin akut ataktan sonra tekrarlama riski 6-12. aylarda en yüksektir. Kümülatif tekrarlama oranı 5 yılda % 25, 10 yılda % 30’dur. Tekrarlayan DVT posttrombotik sendrom ile yüksek derecede ilişkilidir.
  • Pulmoner emboli: Semptomatik proksimal DVT’si olan hastaların yaklaşık yarısında tanı sırasında sessiz pulmoner emboli, %10’unda ise semptomatik pulmoner emboli bulunmaktadır. Tedavi yapılmadığında ilk 30 gün içinde proksimal DVT’lerin yaklaşık %25’i kötüleşirken, %20’si geriler, %55 kadarı değişmeden kalır. Yeterli tedavi almayan hastaların yarısında 3 ay içinde nüks ve semptomatik venöz tromboemboli (VTE) gelişir.
  • Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

Pulmoner embolizm olgularının %90’ında kaynak bacak venleridir. Rutin otopsi çalışmalarında hastanede ölümlerin %10-25’inde pulmoner emboli saptanmaktadır. Bunların çoğunda da masif emboli saptanmıştır. Pulmoner embolide klinik asemptomatikden masif pulmoner emboli ve ölüme kadar uzanan geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Semptomları hastaların yaklaşık %50’sinde dispne, takipne, taşikardi, göğüs ağrısı (plöretik ağrı) şeklindedir. Hemoptizi olguların % 10’undan daha azında mevcuttur. Pulmoner emboli tanısında ek olarak akciğer grafisi, çoklu detektörlü bilgisayarlı tomografi (BT) ile toraks anjio BT çekilmesi önerilir. Gerekirse ventilasyon perfüzyon sintigrafisi çekilmelidir. Ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yüklenme bulgularının saptanması tanıyı destekleyicidir.

Yukarıda belirtilen komplikasyonların önlemesi için tedaviye en kısa sürede başlanmalıdır.

Tedavi: Tedavi seçenekleri aşağıdaki gibidir;

  • Antikoagülan ilaçlar
  • Trombolitikler
  • Cerrahi Tedavi

DVT distal seviyede ve klinik bulgular şiddetli değilse hastaların ayaktan tedavisi düzenlenerek, 15 gün kadar yatak istirahati ve bacak elevasyonu önerilir. Aşağıdaki durumlarda hastaların yatırılarak tedavi edilmesi gerekmektedir;

  • Yüksek seviyeli (femoral ve pelvik venlerde tutulum) şiddetli klinik bulguları olan hastalar
  • Aktif kanaması olan veya kanama riski yüksek olan hastalar
  • Yeni cerrahi işlem geçirenler
  • İleri derece karaciğer hastalığı olanlar
  • 45 kg’dan zayıf ve 100 kg’dan ağır olan hastalar
  • Çocuklar
  • Komplikasyonu olan hamileler
  • Hastaneye yatmayı gerektiren medikal hastalığı olanlar
  • Venöz gangren hastaları.

Yatırılan hastalara sürekli heparin tedavisi (SHT) ve warfarin sıklıkla birlikte başlanır. Sürekli heparin tedavisinde 80 U/kg bolus İV heparin yapılır ve devamında 18 U/kg/saat infüzyon uygulanır. Her 6 saatte bir aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) kontrol edilerek başlangıç aPTZ değerinin 1.5-2.5 katı arasında olacak şekilde doz ayarlaması yapılır. Günlük protrombin zamnı ve INR takibi yapılır. INR düzeyi 2’nin üzerine çıktığında sürekli heparin tedavisi kesilerek yalnız warfarin ile tedaviye devam edilir. Warfarinin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak şekilde ayarlanmalıdır. DVT tedavisine en az 3 ay devam edilir, daha fazla öneren protokoller de mevcuttur. Sürekli heparin tedavisi yerine özellikle ayaktan takip edilen hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) (enoksaparin, nadroparin, deltaparin, tinzaparin, parnaparin) de seçilebilir. DMAH ile SHT kullanımının etkinliği açısından aralarında farklılık bulunmamış olmakla birlikte; DMAH grubunda tekrarlayıcı trombotik komplikasyonların, majör kanamanın ve ölüm olaylarının SHT grubuna göre anlamlı derecede daha az görüldüğü saptanmıştır. Yurtdışında Fondaparinux da antikoagülan olarak yaygın kullanılmaktadır.

Akut DVT ataklarında genç ve fonksiyonel durumu iyi olan hastalarda trombolitik tedavi (lokal veya sistemik) ve perkütan mekanik venöz trombektomi birlikte uygulanabilmektedir.

Operatif Venöz Trombektomi; iliofemoral DVT’si olanlar, 7 günden kısa süredir semptomu olan, düşük kanama riskli, 1 yıldan fazla ömür beklenenlerde uygulanabilir. Tecrübeli merkezlerde işlem sonrasında hastaların %65-85’inin damarlarında kalıcı açıklık sağlanır ve %65-75’inde femoral-popliteal kapakçık fonksiyonu korunur. Bu işlemde operatif pulmoner emboli komplikasyonu seyrek olarak görülmektedir.

Pulmoner emboli riski yüksek olan trombüsün pelvik seviyeye kadar uzanandığı hastalarda, DVT’ ye bağlı tekrarlayan pulmoner emboli atağı olan hastalarda pulmoner emboli nüksünü önlemek amacıyla vena cava filtreleri takılmaktadır.

Uzun dönem tedavinin en önemli komponenti varis çorabı kullanımı ve yaşam modifikasyonudur. DVT geçiren hastalarda trombüs ortadan kaldırılıp toplardamar rekanalize olsa dahi venlerin kapakçıklarında bir miktar hasarlanma ve şekil bozuklukları kalır ve bu sebeplebazı hastalarda derin venöz yetmezlik (derin venlerdeki kapakçıklarda reflü) meydana gelir. Bu ayakta kronik staz durumuna sebep olur dikkat edilmezse variköz venler, staz ülserleri ve tekrarlayan DVT ataklarına sebep olur. Bu sebeple hastalar düzenli olarak varis çorabı giymeli, uzun yolculuklarda aralıklarla inip yürümeli, düzenli egzersiz yapmalı, uzun süre yatması gerektiğinde, ameliyat geçirdiğinde, gebelikte uygun profilaksi yapılmalıdır.