Sezaryen, vajinal yoldan doğması mümkün olmayan bebeklerin, karın duvarı ve rahmin açılarak doğurtulmasını sağlayan bir ameliyattır. Bazı hallerde sezeryan doğum kaçınılmazdır ve hayat kurtarır.
Gerek sezaryen gerek vaginal yolla doğum öncesinde hastalara her iki yöntemin de olası dezavantajları hakkında bilgilendirme yapılıp, ayrıntılı onam alınır. İsteğe bağlı sezaryen bir endikasyon tanımı değildir. Planlanmış sezaryenin tanımlamasıdır. Bir tıbbi endikasyon oluşmadan yapılan sezaryen isteğe bağlı sezaryendir.
Herhangi bir nedenle sezeryan kararı verilmişse genellikle doğum sürecinin başlamasını beklemeye gerek yoktur. Hekiminizle beraber hesaplanan doğum tarihinden birkaç gün öncesi için sezeryan randevusu alınabilir. Normal doğuma engel bir neden yoksa doğal süreç beklenir. Doğumun vajinal yolla mı, sezaryen ile mi sonuçlanacağını her zaman doğum sürecinde öngörmek de mümkün olmayabilir.
- Baş-pelvis uygunsuzluğu. Bebeğin kafası ile gebenin kemik çatısı arasında uyumsuzluk olması (sefalopelvik uygunsuzluk). Baş doğum kanalından geçemeyecek kadar büyük veya doğum kanalı normalden dar ise vajinal doğum mümkün değildir.
- İri bebek. 4 kilo üzerinde bebeklerde vajinal doğumda çok daha sık komplikasyonlarla karşılaşıldığı da bir gerçek. İri bebeklerde en önemli sorunlardan biri de omuz takılması. (Bebeğin başının vajinadan çıkıp, omuzunun çıkmaması Bu durum çeşitli manevralarla çözülmeye çalışırken nadiren bebeğin kolunu kırabiliyor, kol sinirini zedeleyerek bebeğin felçlerine neden olabiliyoruz.
- Dar çatı. Annenin kalça yapısının doğum için elverişli olmaması
- Doğum yolunda enfeksiyonlar. Annenin doğum kanalında bebeğe bulaşabilecek bir enfeksiyon hastalığı varsa. Genital herpes gibi perine bölgesinde cinsel yolla bulaşan hastalık lezyonları varlığında mutlaka sezaryen uygulanması gerekir.
- Annenin normal doğuma engel sistemik bir hastalığı varsa (kalça çıkığı, bel fıtığı, ciddi kalp hast. gibi)
- Anne normal doğumdan çok korkuyor ve psikolojik olarak hazır değilse;
- Önceden sezaryen veya benzeri rahim ameliyatı. Anne adayı daha önce sezeryan ya da rahimde iz bırakan başka bir ameliyat geçirmişse. Önceden sezaryen geçirmiş hastalar normal doğum yaptıklarında eski yara bölgesinden % 1 yırtılma gerçekleşebilir. Ciddi bir yırtılma, hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilir. Bu, hekimin göze alamayacağı bir risktir. Kadınların yaklaşık dörtte birinde görülen, 40 yaşın üzerinde yarısında görülen myom dediğimiz rahmin iyi huylu urları rahimin alt bölümünde pelvis girimini kapatacak konumda yerleştiğinde de sezaryen kaçınılmaz oluyor (Bazı diğer pelvik kitleler için de geçerli). Myom operasyonları geçirenlerde de operasyon yerinde, gebelikte büyüyen rahimde ruptür (yırtılma) olabileceği için mutlaka sezaryen uygulanmalıdır. Ayrıca toplumda yaklaşık %3’e varan oranlarda görülen müllerien anomalilerden bikornusunicollis (çift rahim) gibi nedenlerle operasyon geçirenlerde sezaryen kaçınılmaz olacaktır.
- Kordon sarkması (kordon prolapsusu). Su kesesinin açılmasından sonra göbek kordonu vajenden dışarı sarkabilir. Acil müdahale edilmediğinde, bebeğin yaşamını riske sokabilecek, sezaryen gerektirebilecek durumlardan. Dışarıya çıkan göbek kordonundaki anne ile bebek arasında oksijen alışverişini sağlayan damarlar büzülerek bebeğin kısa sürede ölümüne neden olur. Bebeği kurtarmak için acilen sezaryen ameliyatı gereklidir. Kordon prolapsusu özellikle transvers duruş dediğimiz bebeğin yan durması ve bebek başının pelvise yerleşmediği prezentasyon anomalilerinde daha sık karşımıza çıkabiliyor.
- Geliş anormallikleri. Bebeğin doğum kanalına istenilen şekilde girmemiş olması. Bebekler tipik olarak doğum kanalına başı ile ve tepesi en önde olacak şekilde girerler. Normalde baş ile gelmesi gereken bebeğin, herhangi bir nedenle makat, ayak, yan, kol, omuz, alın veya yüzü ile gelmesi halinde vajinal doğum imkansızdır. Makat gelişi (bebeğin ters gelişi) gebeliklerin 28. haftasında %22 iken, 32. haftasında %7, 38. haftadan sonra %3 oranlarda görülmektedir. Makat gelişinde vajinal doğum bir süre denenmiş, bebeğin yaşamını riske sokan olası komplikasyonların fazla olduğunu gösteren bulgulardan sonra yerini sezaryene bırakmıştır. Makat gelişi vajinal doğurtulduğunda %8.5’a varan oranlarda rahim ağzı tam açılmadan bebeğin makad ve ayakları vajina dışına çıkması ve baş takılması (32 haftadan önce gebeliklerde bu oran artmaktadır), %5’e varan oranda kolların yukarda kıvrık kalması (kollar aşağı döndürülmeye çalışıldığında bunların %25 inde brachial plexus paralizi dediğimiz kol felci ortaya çıkmaktadır), nadiren boyun omurgaları zedelenmesi (bebek başının hiperekstensiyonu-arkaya geri aşırı yatık durumunda- görülür, makat gelişinde her türlü risk göze alınıp vajinal doğum denenecekse bebek başının hiperekstansiyonu ultrasonografi ile mutlaka ekarte edilmelidir), göbek kordonu prolapsusu (sarkması) da vajinal makat doğumlarının %7.4 ünde görülmektedir. Kısaca, günümüzde sezaryen makat gelişi için en uygun doğum seçeneği gibi gözükmektedir. Ancak eksternal sefalik versiyon ile makat pozisyonunda gelen çocukları baş pozisyonuna çevirmek %35-86 arasında oranlarda başarılı gibi görülmektedir. En geç 37. gebelik haftasında hastane koşullarında her an sezaryene hazır durumda ve vajinal doğumu engelleyen ek risk faktörü olmayan ve gebelik izlemi normal olan gebede uygulanması önerilen bu yöntemde %5’e varan oranda plasentanın erken ayrılması, suların erken boşalması ve premature doğum, feto-maternal hemoraji (anne bebek arası kanama) riski mevcuttur, %1.5 altında kordon dolanması ve boğması olasılığı vardır. Bu yöntemi uygulayanlar bu işlemden sonra %40 oranda bebeğin kalp atımlarında geçici bir yavaşlama olduğunu bilmektedirler.
- Bebeğin su kesesi açılmasına rağmen 24 saat geçmiş ve normal doğum uzak görünüyorsa.
- Plasenta previa. Plasenta (eş) kısmının rahim ağzını örtmesi. Plasentanın; doğum kanalını kapatacak şekilde uterusun alt kısmına yerleşmesi yani önde gelmesi halinde mutlaka sezaryen gerekir. Plasentanın yerleşme yeri ultrasanografi ile belirlenir. Plasenta previa denilen plasentanın doğum kanalının ağzına yerleştiği durum %1 gebelikte görülüyor ve bebeğin olgunlaşması tamamlandığında (tercihan 38 en geç 39. haftada) sezaryenin mutlaka uygulanması gerekiyor. Aksi durumda rahim ağzı açılmaya başladığında gebenin yaşamını tehdit eden şiddetli kanama ortaya çıkıyor. Plasenta previada gebelik sürecinde de kanama görülüyor ve erken doğum olasılığı da fazla oluyor.
- Preeklampsi’de plasentadan kaynaklanan kronik oksijensizlik uzayan veya zorlanan doğum sürecinde bebeğin oksijensiz kalma riskini arttırıyor. Bebeğin kalp atımları bozulduğunda sezaryene geçiş süreci hızlanmak zorunda kalıyor. Preeklampsinin, erken yaşta ve ileri yaşta ve sosyoekonomik durumu düşük, doğru beslenme koşullarına özen göstermeyen gebelerde çok daha fazla olduğunu bir kez daha vurgulamak istiyorum.
- Vasa previa: Rahim ağzına yerleşmiş göbek kordonu doğum eyleminde açılma başladığında yırtılıyor ve bebeğin yaşamı acil riske giriyor.
- Ablasyo plasenta. Plasentanın bebeğin doğumundan önce yerinden ayrılması halinde anne ve bebeğin hayatı tehlikeye girer. Plasentanın erken ayrılması yaklaşık 750’de bir olasılık olarak görülürken, yüksek tansiyon preeklampsi gibi durumlarda on kat artarak 75’de bir olasılığa yükseliyor. Plasentanın büyük bir bölümünün erken ayrılması, şiddetli kanamaya, pıhtılaşmanın bozulmasına ve kanamanın durdurulamamasından anne ve bebek yaşamının kaybedilmesine kadar birçok ciddi soruna yol açıyor. Vakit kaybetmeden sezaryen yapılır, bebek kurtarılmaya çalışılır.
- Fetal distres. Bebeğin doğum eylemini kaldıramayıp sıkıntıya girmesi ve ölüm riski. Kalp atımlarında ciddi bir azalma olmuşsa ve normal doğum çok kısa bir sürede gerçekleşemeyecekse sezaryen ameliyatı yapılır.
- Günümüzde tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinin yaygılaşmasıyla çoğul gebelik oranları artmaktadır. İkiz gebeliklerde erken doğum olduğunda, her iki bebek baş pozisyonuyla gelmediğinde, sezaryen tercih edilen yöntem olmaktadır. İlk bebek baş ikinci bebek makat geldiğinde ikinci bebeğin uzayan doğumda riski artması nedeniyle ikinci bebek için birinci bebeğin vajinal doğumu sonrası sezaryen uygulanması gerekebilir. İkinci bebeğin doğumunu hızlandırmak için eksternal sefalik versiyonu öneren ve sezaryen uygulamasından kaçınmaya çalışanlar vardır. Üçüz ve daha fazla gebeliklerde sezaryen tek seçenek gibi görünmektedir.
- Bebeklerin yaklaşık %3’ünde anomali dediğimiz doğumsal sakatlık bulunmaktadır. Bazı sakatlıkları gebeliklerin erken döneminde saptayamayız. Bazıları da gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkıp bulgu verirler. Örneğin bazı bebeklerde, üreter dediğimiz idrar kanalları daralmasıyla hidronefroz dediğimiz bebeğin böbreklerinde büyüme durumlarında bebeğin doğum kanalında zorlanması istenmeyebilir ve sezaryen tek seçenek olarak karşımıza çıkabilir.
- İlerlemeyen doğum. Normal doğum başladığı halde sürecin normal seyrinde ilerlememesi veya ilerlemesinin durması
Sezaryen gerekçesi olarak bebek başı ile anne pelvisi arasında uygunsuzluk, bebek başının pelvise girmesini engelleyen alın, çene gelişi, yüksekte düz duruş gibi prezentasyon anormallikleri, ilerlemeyen doğum, rahim kasılmalarının düzensiz gelmesi, bebeğin kalp atımlarının bozulması gibi diğer tartışılan nedenleri de çoğumuz sanırım biliyoruz. Burada vurgulanması gereken önemli bir nokta da elektif sezaryenlerde (yani planlı sezaryenlerde), acil sezaryene göre anne ve bebek mortalite ve morbiditesinin (ölüm ve hastalıkların) çok daha fazla olmasıdır. Bu gerekçe de kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarını gebelik ve doğum süreciyle ilgili gözledikleri en ufak bir olumsuz durumda sezaryene yönlendirmektedir.
