O, hepinizin çok korktuğu muayene aleti yani spekulumun en ilkel hali, MÖ. 1. yüzyıl kalıntılarında Pompei’de bulunmuştur. Bu gün bile kadınların korkulu rüyası olmaya devam eden modern spekulumun ilk örneklerini ise 1800’lü yıllarda Recaimer buldu.
Tarihsel gelişim
Rahim ağzı kanserinden ilk kez, MÖ 400 yıllarında Hipokrat bahsetmiştir. Yüzlerce yıl yapılan gözlemlerden sonra bir detay farkedildi. Rahibelerde rahim ağzı kanseri çok nadir görülüyordu. İtalya’nın Verona kentinde Rigoni ve Stern, rahiplerde meme kanserinin sıklıkla görülmesine karşın rahim ağzı kanserinin çok nadir olduğundan bahsettiler. Oysa fahişelerde rahim ağzı kanseri çok sık görülüyordu. Bu, dikkatleri rahim ağzı kanseri ile cinsel ilişki arasındaki ilişkiye çekti. Ancak o dönemde cinsel ilişki olmaması ile ruhsal bunalım arasında bir ilişki olduğu fikri çok yaygındı. Bu nedenle rahim ağzı kanseri, cinsel ilişki olmamasından kaynaklanan ruhsal bunalıma bağlandı.
Yıllar 1950’yi gösterdiğinde Quebec’te rahibelere bakım hizmeti veren bir klinikte, rahibelerin rahim ağzı kanseri olmadığı bir kez daha hatırlandı. Ruhsal bunalım tezi çoktan unutulmuştu ve cinsel yolla bulaşabilecek bir hastalık aranmaya başlandı. 1960 yılından itibaren rahim ağzı kanseri yapan bir virüsün etken olabileceği netleşmiş olsa da şüpheler yanlış virüs üzerinde toplanmıştı. 2000 yılına kadar, tip II uçuk virüsü (Herpes simplex virus – HSV-II) suçlandı. Hatta 1976 yılında iki araştırmacı Meisels ve Fortin, HPV’nin (Human papilloma virus – İnsan siğil virüsü) rahim ağzı hücrelerinde mikroskop ile görülen bir bozulma yaptığını gösterdiği halde HSV suçlanmaya devam edildi. Meisels ve Fortin, smear sonuçlarınızdaki koilositotik atipi görüntüsünü görmüşlerdi. Zorlu yolun sonunda büyük başarı zur Hausen’i de bekliyordu. Rahim ağzı kanserinin HPV enfeksiyonundan kaynaklandığını daha 1970’lerin ortalarında söylese de bilim çevrelerini inandırması 2000 yılını buldu. 2008 yılında, HPV ile rahim ağzı kanseri ilişkisi üzerindeki buluşu Harold zur Hausen’e Nobel Tıp ödülünü kazandırdı.
Kolposkopi henüz bulunmadan önce, rahim ağzının doğrudan gözlenmesi yoluna gidilirdi. Çıplak gözle rahim ağzında görülen en önemli belirti beyaz plaklardı. Bu beyaz plaklara, lökoplaki adı verildi. Beyaz plakların çoğu yavaş yavaş kansere doğru ilerliyordu.
Rahim ağzı kanserinin kolposkop bile kullanmaksızın görülen en önemli belirteci lökoplakidir (beyaz plak).
Smear
Tıp dünyasında zaman zaman iki ayrı araştırmacı aynı anda aynı şeyi birbirlerinden habersiz araştırır. 1920’lerde iki ayrı araştırıcı, birbirinden habersiz, rahim ağzından dökülen hücrelere mikroskop ile bakıyordu. Romanya’daki Colthea Hastanesinde Dr. Aurel Babes ve Cornell Üniversitesi’nde George Papanicolaou. Kaderin bir cilvesi ile Papanicolaou’nun yayını daha ünlü oldu. Öyle olmasaydı Pap smear yerine Babes smear sözünü kullanıyor olabilirdik.
Papanicolaou, vajinaya dökülmüş hücreleri incelerken, Ayre, rahim ağzını tahta bir spatula ile kazıyarak hücre elde etmeyi tercih etti. Rahim ağzı kanalının içinden örnek alınmasına izin vermeyen Ayre spatülünün yerine pamuk uçlu aplikatörler kullanılmaya başlandı. Ancak pamuk bir yandan mevcut hücreleri emerek hepsini lama yaymıyor, bazen de kendi dokusundan parçalar veriyordu. Yeni geliştirilen fırça ile (sitobrush) hem kanal içinden de parça alınabiliyor, hem de hafif de olsa bir kazıma yapılabiliyordu.
Smear testi ile tüm dünyada yoğun bir tarama programının başlaması rahim ağzı kanseri sıklığında belirgin bir azalma sağladı. Test, kolay yapılıyor, hastaların canını yakmıyor, pahalıya mal olmuyor ve çok başarılı sonuçlar veriyordu.
Schiller Testi
Smear ve kolposkopi birbiri ile yarış yapar gibi ilerlerken Schiller testi, ölü doğmuş bir çocuk gibiydi. Viyana’da II. Universitas Frauenklinik’te çalışan Walter Schiller, ucuz bir alternatif tarama yönteminin peşindeydi. 1829 yılında Fransız hekim J.G.A Lugol’ün ürettiği Lugol solüsyonunu kullandı. Rahim ağzında bulunan normal hücrelerde bolca bulunan glikojen, Lugol solüsyonundaki iyod ile koyu kahverengi bir renk alıyordu. Oysa kanser hücreleri, üreme sırasında içeriğindeki glukojeni büyük oranda kullandığı için Lugol ile renk değiştirmeden kalıyordu. Schiller, 1932 yılında Boston’a göç ederken, testini de Amerika’ya ihraç etti. Schiller testini kullanan Graves şöyle demiştir:
Sağlığı bozulmayan ve sıklıkla belirtisi bile olmayan, bununla birlikte en keskin gözlerden kaçabilen ve en hassas dokunuşlarla hissedilmeyen bir hastalık barındıran hastalar, tekrar tekrar muayene masamıza yatmalıdır.
Smear ve kolposkopinin kullanıma girmesi ile birlikte Schiller testi yön değiştirdi. Smear sonucunda kötü huylu hücreler sapanan olgularda biyopsi yerini seçmek için Schiller testi yapılmaya başlandı.
Kolposkopi
Kolposkopi, ilk kez 1925 yılında Hans Hinselmann tarafından uygulanmıştır. Viyanalı bir araştırmacı olan von Franque, asistanı olan Hans Hinselmann’ı beyaz plakları araştırmakla görevlendirdi. Hinselmann, beyaz plakların rahim ağzı kanserine ilerleme potansiyeli olan bir görüntü olduğunu ilk keşfedenlerdendi. Ancak daha iyi bir araştırma için rahim ağzını aydınlatması gerekiyordu. Bu düşünceyle rahim ağzını aydınlatacak ve biraz da büyüterek gösterecek bir cihaz tasarlamaya başladı. Sonunda bir ışık kaynağına bağladığı mikroskopa ayak takarak dokuyu 3,5-30 kat büyük gösteren ilk kolposkopu keşfetti. Yalnız lökoplakileri değil, rahim ağzı kanseri ve CIN’lerin pek çok görüntüsünü de Hinselmann keşfetti. En ilginç olaylardan biri de rahim ağzındaki mukusu uzaklaştırmak için kullandığı asetin asidin yaptığı etkiler ile ortaya çıktı. Asetik asid etkisi altında kalan CIN görüntülerini tanımladı.Buna asetobeyaz epitel (acetowhite epitelium) adı verildi.
Bu aralarda rahim ağzı kanseri ve CIN’lerin biyopsi ile bakılan histolojik görünümleri hakkında bilgiler artmaya başladı. Bu, kolposkopta görülen görüntülerin nasıl ve neden oluştuğunu ortaya çıkarıyordu. Noktalardan oluşan bir görüntü olarak punktuasyon ve birbirine bitişik alanlar şeklinde mozaik görüntü keşfedildi. Başlangıçta bulunan her görüntü, kansere yol açan bir belirti olarak ele alınsa da yıllar içinde bazılarının doğal görünümler olduğu ortaya çıkacaktı.
Hans Hinselman, kolposkopu keşfetmekle kalmayıp kolposkop ile elde ettii görüntülerin neden ve nasıl olduğunu da tanımlamıştır. Bu nedenle kolposkopinin babası olarak anılır. Ancak bu arada patlak veren 2. dünya savaşında Auschwitz toplama kampında Yahudi kadınlar üzerinde yaptığı deneyler ile kendi adını lekelemiştir. Bu suçla, savaş sonrası 3 yıl hapis cezasına çarptırıldı. Cezasını çektikten sonra göç ettiği Arjantin’de öldüğü 1959 yılına kadar kolposkopiyi tanıttı ve öğretti.
Papanicolaou’nun giderek yaygınlaşan smear testi ile birlikte Amerika kolposkopi ile çok geç tanıştı.
Son yıllarda insan siğil virüsü (human papilloma virus – HPV) sıklığının artması ve rahim ağzı kanserlerinin bu virüsten kaynaklandığının saptanması ile birlikte smear testi de yapı ve mantık değiştirmeye başladı. Eskiden rahim ağzı hücrelerinde kanserleşme belirtilerinin incelenmesi için kullanılan smear testi yerine hızla HPV taramaları geçmeye başladı. Smear ile HPV taramalarının mantıkları tartışılabilir. Ancak kadınların %15 gibi bir kısmının HPV geçirmiş ve taşıyor olması, onları rahim ağzı kanseri adayı yaptı. Yüksek riskli bu kadınlarda rahim ağzı kanseri araştırılması için dokudan biyopsi alınacak yerlerin saptanması gerekiyordu.
Amerikan kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği, biyopsi yerinin saptanması için kolposkop kullanılmasını önererek kolposkopiyi 75 yıllık uykusundan uyandırıp yine muayenehanelerimizin kaçınılmaz cihazları arasına soktu.
