Laparoskopik histerektomi günümüzde artan sıklıkta ve daha geniş endikasyonlarla uygulanmaktadır. Önceleri benign jinekolojik nedenler endikasyonu oluştururken, günümüzde malign jinekolojik hastalıklar da laparoskopi ile tedavi edilmeye başlanmıştır.
Anormal Uterin Kanama
Uterin myomlardan sonra en sık histerektomi endikasyonu olan anormal uterin kanamalarda, özellikle medikal tedaviye dirençli ve fertilitesini tamamlamış hastalarda laparoskopik histerektomi uygulanmaktadır. Anormal uterin kanama nedeni ile histerektomi kararı verilen hastalarda öncelikle MİC yaklaşım (laparoskopik ya da vajinal) önerilmektedir. Özellikle büyük uterus, eşlik eden adneksiyal patoloji, batın içi yapışıklık ihtimali ve dar vajen varlığında ilk tercih laparoskopik yaklaşım olmalıdır. Anormal uterin kanama nedeni ile histerektomi planlanan, VH (vajinal) için uygun olmayan hastalarda LH (laparoskopik) ilk tercih edilecek yöntem olarak görülmektedir.
Endometriozis
Endometrioziste cerrahi tedavi; persistan adneksiyal kitle (endometrioma), diğer organlarda disfonksiyon (mesane ya da barsak), medikal tedavi başarısızlığı ve özellikle de kronik pelvik ağrı nedeniyle uygulanmaktadır. Endometriomanın cerrahi eksizyonu, operasyon süresi, rekürrens ve komplikasyon riski açısından laparotomi ile karşılaştırıldığında laparoskopik yaklaşımın endometriozis cerrahisinde üstün olduğu görülmektedir. Endometriozis için definitif tedavi sıklıkla fertilitesini tamamlamış ve ciddi pelvik ağrı şikâyeti olan olgularda uygulanmaktadır. Benign kanser olarak da tanımlanan endometrioziste çevre dokulara infiltrasyon arttıkça cerrahi sırasında yapılacak diseksiyon sırasında oluşabilecek komplikasyon riski de artmaktadır. Laparoskopik cerrahi sırasında kameranın diseke edilecek alanları büyütmesi sayesinde diseksiyon daha rahat yapılabilmektedir. Ancak operasyonu yapacak cerrahın laparoskopi konusunda tecrübeli olması ve pelvik anatomiye hâkim olması önem arz etmektedir. Pararektal, paravezikal alanların tanımlanması ve üreter trasesinin belirlenmesi sonrasında laparoskopik olarak derin infiltratif endometriozis cerrahisi rahatlıkla yapılabilmektedir.
Ancak unutulmaması gereken kavram, bu operasyonun laparoskopik endometriozis cerrahisi konusunda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmasının gerekliliğidir.
Geçirilmiş Abdomino / Pelvik Cerrahi ve Adezyon Varlığı
Geçirilmiş cerrahi öyküsü ya da pelvik yapışıklık ihtimali olan hastalar da dahil olmak üzere histerektomi planlanan tüm hastalarda birincil yaklaşımın minimal invaziv cerrahi olması gerekliliği unutulmamalıdır. Ancak bu hastalarda vajinal histerektomi göreceli olarak kontrendike olabilmektedir. Bundan dolayı adezyonların açılması ve özellikle pelvisin, parametriyal alanların ve üreterlerin değerlendirilmesini teleskopik büyütme yardımı ile kolaylaştıran laparoskopik yaklaşımın bu hastalarda birincil tercih olmasının gerekliliği ACOG 2017 Haziran ayında yayınlanan klavuzda belirtilmiştir. Ancak geçirilmiş cerrahisi, özellikle de orta hat insizyonu olan hastalarda batın ön duvarında yaklaşık %20-25 oranında yapışıklıkların görülebileceği ve bunların da %28’inin barsak yapışıklıkları olabileceği unutulmamalıdır. Sonuçta batına laparoskopik ilk girişte bu yapışıklıkların olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif karın ön duvarının ultrasonografik değerlendirmesi bize bu konuda yardımcı olabilir. Diğer önemli bir kavram da bu hastalarda ilk girişte Palmer noktası gibi daha güvenli non-umblikus girişleri tercih edebileceğimizdir. Palmer noktasından girilerek yeterli pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra 5 mm’lik kamera ile bu bölgeden batına girilebilir ve batın ön duvarındaki yapışıklıklar tanımlanabilir. Tanımlanan yapışıklıklar, Palmer noktasından girdiğimiz 5 mm’lik kamera gözetiminde güvenli olarak girdiğimiz diğer portların yardımı ile açılabilir. Bu tür hastalarda bir başka tercih edebileceğimiz batına giriş yöntemi ise açık giriş (Hasson) tekniğidir. Sonuçta yapışıklıkların açılması sonrasında laparoskopik histerektomi bu tür hastalarda güvenle uygulanabilmektedir.
Pelvik İnflamatuar Hastalık (PİD) ve Tubo-Ovarian Abse (TOA)
Fertilitesini tamamlamış, >45 yaş ya da postmenopozal, medikal tedaviye yanıt vermeyen PİD/TOA olgularında histerektomi + bilateral salpenjektomi ± ooforektomi uygun bir tedavi seçeneğidir. Bu olgularda, anatomi bütünü ile bozulabilmekte ve ciddi abdominopelvik yapışıklıklar oluşabilmektedir. Bundan dolayı açık ya da MİC yaklaşımdan bağımsız olarak bu olguların cerrahisi oldukça komplikedir. Bu hastalar, konu ile ilgili anatomik bilgisi yüksek, deneyimli cerrahlar tarafından opere edilmelidir. Laparoskopi adezyonların açılmasında kameranın yakınlaştırıcı ve büyütücü etkisi ile bizlere oldukça fayda sağlayacaktır. TOA ve PİD olgularına laparoskopik yaklaşımın hastanede daha kısa kalış süresi, daha az yara yeri enfeksiyonu ve daha az ateş ile birlikteliği gösterilmiştir. Sonuçta, özellikle abseyi çevreleyen nekrotik ve inflame dokularla, çevre dokular arasında oluşan ciddi yapışıklıklar nedeniyle cerrahinin komplike ve zor olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Laparoskopi bu yapışıklıkların açılmasında bize yardımcı olabilecektir.
Ancak pelvik ve laparoskopik cerrahi tecrübesi yüksek cerrahlarca bu operasyonun yapılmasının uygun olacağı akılda tutulmalıdır.
Obezite
Obezitenin tüm histerektomi tiplerinde komplikasyon oranlarını arttırdığı bilinmektedir. Laparoskopik histerektomi yapılan hastaların beden kitle indeksi (BKİ)’ne göre karşılaştırıldığı çalışmalarda; operasyon süresi, kanama miktarı, laparotomiye dönüş oranında artış haricinde intraoperatif veya postoperatif major komplikasyon oranlarında belirgin bir artış saptanmamıştır. 2015 yılında obez hastalarda histerektomi tiplerinin komplikasyon oranları açısından karşılaştırıldığı bir meta-analizde LH ile karşılaştırıldığında AH’nin daha yüksek komplikasyon oranlarına ve daha uzun hastanede kalış süresine sahip olduğu raporlanmıştır. AH’ye kıyasla özellikle yara yeri enfeksiyonları ve dehisens açısından LH ve VH‘de daha düşük oranlar olduğu belirtilmiştir. 26 AH, VH ve LH’nin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada; AH yapılan ve BKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda yara yeri enfeksiyonu, yara yeri açılması ve sepsis riskinde 5 kat artış olduğu gözlenmiştir. Bu artış LH grubunda saptanmamıştır. Bohlin ve ark. 28,537 histerektomiyi incelendikleri çalışmalarında; AH yapılan, BKİ ≥ 30 kg/m2 olan hastalarda artmış kanama oranı , peroperatif komplikasyon, postoperatif komplikasyon, postoperatif enfeksiyon ve uzamış operasyon süresi saptamışlardır. Laparoskopik histerektomi de ise sadece operasyon süresinin uzadığı raporlanmıştır. Güncel gelişmeler ışığında LH’nin özellikle BKİ > 30 kg/m2 olan hastalarda öncelikle uygulanması gereken yöntem olduğu bildirilmektedir. Ancak bu hastalarda operasyon süresinin uzayabileceği ve açık cerrahiye geçme olasılığının artabileceği akılda tutulmalıdır.
Obez hastalarda histerektomi endikasyonu konulduğunda MİC yöntemlerin deneyimli cerrahlarca uygulanması doğru bir yaklaşım olacaktır.
Büyük Uterus
Büyük uterusun histerektomi sırasında cerraha zorluk oluşturabileceği bilinmektedir. Bu durumda en ideal cerrahi yaklaşımın ne olması gerektiği hususunda kesin bir öneri bulunmamaktadır. Genel olarak uterin fundusun umblikus seviyesinde olduğu durumlarda AH tercih edilmektedir. Büyük uterus tanımı kaynaktan kaynağa farklılıklar göstermektedir; bazı yayınlarda uterin ağırlığın >300 g, bazı yayınlarda >500 g olması olarak tanımlanmıştır. Laparoskopik supraservikal histerektomi olgularının değerlendirildiği bir çalışmada, uterusun >500 gr olması operasyon süresi ve kanama miktarındaki artış ile ilişkili bulunmuştur. Hastanede kalış süresi ve intraoperatif komplikasyon oranlarında ise anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Total LH olgularının değerlendirildiği başka bir çalışmada büyük uterus için sınır değer 300 gr alınmış ve olguların hemoglobin düşüşü, komplikasyon oranları ve hastanede kalış sürelerinde herhangi bir fark tespit edilmemiştir. Yazarlar, uterin fundusun umblikus 2 cm altına kadar uzandığı olgularda batına giriş için Lee-Huang noktasını önermişlerdir. Büyük uteruslarda histerektomi tiplerinin karşılaştırıldığı az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda intra ve postoperatif komplikasyon oranlarının uterin ağırlıktan bağımsız olduğu, >1 kg ağırlıktaki uteruslar da bile LH’nin yapılabildiği, yıllar içinde açık cerrahi oranlarının büyük uterus olgularında da gittikçe azaldığı belirtilmiştir.
Sonuç olarak büyük uterus laparoskopik histerektomi için bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır ve deneyimli cerrahlarca uygulanabilecek güvenli bir yöntemdir. Ancak büyük uterusu olan hastaların preoperatif değerlendirmeleri detaylı olarak yapılmalı, LH prosedürünün uygun bir şekilde devam edebilmesi için doğru port yeri giriş noktaları belirlenmelidir. Histerektomi sonrası uterusun doğal orifis olan vajenden çıkarılabilmesi için ek parçalayıcı işlemlere gereksinim duyulabileceği akılda tutulmalıdır. Bazı kanama riski yüksek olan büyük uterus olgularında (myoma uteri, adenomyozis vb.), uterin arterlerin hipogastrik arterden orijin aldığı bölgeden ligasyonu uygun bir yaklaşım olabilir.
Myoma Uteri
Leiomyomlar yaklaşık %25 kadını etkilemektedir. Semptomatik kadınlar medikal ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler. Fertilitesini tamamlamış, semptomatik myomu olan premenapozal ve menapozal hastalarda histerektomi ilk tercih operasyon olarak günümüzde de yerini korumaktadır. MİC’nin avantajları göz önünde bulundurulduğunda myoma uteri nedeni ile histerektomi planlanan hastalarda da laparoskopik yaklaşım ön plana çıkmaktadır. Premenapozal, myomu olan kadınlarda laparoskopik ve açık histerektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada laparoskopi grubunda vajinal kaf dehisensi daha yüksek oranda saptanırken, kan transfüzyonu, yara yeri enfeksiyonu, venöz tromboembolizm ve insizyonel herni oranları daha düşük olarak raporlanmıştır. Ayrıca kaliteli yaşam yılı açısından LH daha üstün bulunmuştur. Ancak myomların boyutu ve lokalizasyonunun LH prosedürünü zorlaştırabileceği akılda tutulmalıdır. Sekiz cm’den daha büyük, 7’den fazla sayıda, intraligamenter veya servikal yerleşimli myomların adezyonlara neden olabilmeleri, uterin arter ve üreter belirlenmesini zorlaştırabilmeleri, uterin mobilitede azalmaya neden olarak operasyon sahasının gözlenmesinde zorluk yaratabilmeleri nedenleri ile LH uygulaması zorlaşabilmektedir. Bu gibi durumlarda preoperatif fizik muayene, ultrasononografi ve gerekirse manyetik rezonans görüntüleme ile detaylı bir inceleme yapılarak myomların yeri, boyutu ve uterusun cesametinin belirlenmesinin gerekliliği akılda tutulmalıdır. Değerlendirme sonrasında port yerleşim yerlerinin belirlenmesi ve cerrahi basamakların planlanması doğru bir yaklaşım olacaktır. Uterusu çok büyüten myomlarda histerektomi sonrası spesimenin vajenden çıkmasına olanak tanıyacak özel tasarlanmış endoskopik bistürilerin kullanılabileceği bilinmelidir.
Adenomyozis
Adenomyozis nedeni ile histerektomi endikasyonu alan hastalarda operasyon vajinal, abdominal ya da laparoskopik yolla uygulanabilmektedir. Tercihen bu hastalarda da MİC yaklaşım daha uygun olacaktır. Yapılan bir çalışmada (Furuhashi ve ark.) adenomyozisi olan olgularda vajinal histerektomi sırasında mesane yaralanma riskini yüksek bulmuşlardır. MİC yaklaşımın avantajları ve Furuhashi’nin bulgusu göz önüne alındığında adenomyozisli hastalarda laparoskopik yaklaşım ön plana çıkabilir. Yavuzcan ve ark. LH yapılan hastalarda adenomyozisin operatif sonuçlara etkisini araştırmışlar ve hemoglobin düşüşü, pelvik kateterizasyon, üriner trakta invaziv girişim gibi perioperatif işlemler açısından anlamlı bir fark saptamamışlardır. Ayrıca postoperatif kan transfüzyonu, ateş, hastanede kalış süresi, üriner kateterizasyon süresi de her iki grup arasında benzer bulunmuştur. LH’nin anatomik planların daha iyi diseksiyonuna olanak sağlaması ile yaralanma riskini azalttığı ve adenomyozisli hastalarda güvenli bir yöntem olduğu rapor edilmiştir.
Sonuçta histerektomi planlanan adenomyozisli hastalarda laparoskopik histerektomi güvenle uygulanabilecek bir yöntemdir.
