Minimal invaziv cerrahiler (MİC) ve laparoskopik histerektomi günümüzde artan sıklıkta ve daha geniş endikasyonlarla uygulanmaktadır. Önceleri benign jinekolojik nedenler endikasyonu oluştururken, günümüzde malign jinekolojik kanserlerde laparoskopi ile tedavi edilmeye başlanmıştır.
Rahim Kanseri
Laparoskopik histerektomi günümüzde artan sıklıkta ve daha geniş endikasyonlarla uygulanmaktadır. Önceleri benign jinekolojik nedenler endikasyonu oluştururken, günümüzde rahim kanserleri de laparoskopi ile tedavi edilmeye başlanmıştır. Cerrahi olarak tedavi edilecek rahim kanserlerinin %48’i abdominal, %15’i laparoskopik, %35’i de robotik histerektomi ile yapılmaktadır. Yıllar içerisinde erken evre rahim kanseri için laparoskopik yaklaşımın arttığı gözlenmektedir.
Litaratür ne diyor?
Yapılan bir çalışmada 2002-2011 yılları arasında rahim kanseri nedeniyle opere edilen hastaların %17’sinin laparoskopik histerektomi (LH) ile tedavi edildiği raporlanmış ve bu oranın 2002 yılında %6,5 iken 2012 yılında %30,2’ye yükseldiği belirtilmiştir.
Erken evre rahim kanserli hastalarda AH ve LH’nin karşılaştırıldığı ve 5 yıllık hastalıksız sağ kalımın belirlendiği bir çalışmada tekrarlama ve toplam sağ kalım oranlarının benzer olduğu bulunmuş ve LH’de laparotomiye oranla daha az ağrı ve hastanede kalış süresi saptanmıştır. İntraoperatif ve postoperatif uzun dönem komplikasyonlar açısından da bir fark saptanmamıştır. MİC’in (laparoskopik/robotik) açık histerektomi ile karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise, 9948 hasta geriye dönük olarak incelenmiş ve minimal invaziv cerrahi olgularında venöz tromboemboli insidansı açık histerektomiye oranla daha düşük bulunmuştur.
2012 yılında yayımlanan Cochrane derlemesinde erken evre rahim kanseri tedavisinde laparoskopi ve laparotomi karşılaştırılmış ve ölüm riski, rekürrens sıklığı açısından fark saptanmamıştır. Perioperatif ölüm, kan transfüzyonu ihtiyacı, mesane-üreter-barsak ve vasküler yaralanma açısından da iki grup arasında herhangi bir fark olmadığı rapor edilmiştir. Hastanede kalış süresi açısından bakıldığında birçok çalışma laparoskopi grubunda sürenin daha az olduğunu belirtmiştir.
Sonuç olarak erken evre rahim kanseri için MİC yaklaşımın güvenli, komplikasyon riski açısından açık cerrahi ile benzer sonuçları olduğu ve laparotomi ile eşdeğer toplam ve hastalıksız sağ kalım oranlarına sahip olduğu görülmektedir.Bu veriler neticesinde laparoskopi’nin getirdiği bilinen avantajlar erken evre rahim kanseri tedavisi için laparoskopi’yi ilk sıraya taşımaktadır.
Rahim Ağzı Kanseri
Erken evre rahim ağzı kanserli, fertilitesini tamamlamış hastalarda histerektomi (radikal) tedavinin temelini oluşturmaktadır. Radikal histerektomi (RH) abdominal ya da MİC (laparoskopik/robotik) yaklaşımla yapılabilmektedir.
Litaratür ne diyor?
2017 yılında yayımlanan, 23 çalışma ve 4205 hastayı içeren bir metaanalizde laparoskopik ve laparotomik RH karşılaştırılmış ve laparoskopik RH; daha az kan kaybı ve tranfüzyon ihtiyacı, daha hızlı barsak aktivitesine dönüş, daha az ileus gelişimi, daha kısa mesane kataterizasyonu ve daha kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bunun yanında aynı çalışmada laparoskopik RH yapılan hastalarda daha uzun operasyon süresi ve daha az lenf nodu çıkarıldığı rapor edilmiştir.
MİC (laparoskopik/robotik) ve abdominal RH’yi karşılaştıran başka bir çalışmada, MİC’in daha düşük morbiditeye sahip olduğu, toplam sağ kalım ve tekrarlama sıklığı açısından iki grup arasında farklılığın olmadığı gösterilmiştir. Laparoskopik ve laparatomik RH’nin karşılaştırıldığı çalışmaların büyük çoğunluğunda, laparoskopi ile opere edilen hastalarda kan kaybının daha az, intra-postopertaif komplikasyon oranlarının daha düşük, hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu belirtilmiştir. 5 yıllık sağ kalım oranları açısından da her iki grupta anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Sonuç olarak erken evre rahim ağzı kanserinin tedavisinde, sağ kalımı olumsuz yönde etkilemeyen ve morbiditesi daha düşük olan MİC’nin seçilmesi daha uygun bir yaklaşım olarak görülmektedir.
Yumurtalık Kanseri
Yumurtalık kanserinin standart tedavisi tanıyı doğrulamak adına doğru bir cerrahi evreleme ve maksimum sitoredüksiyonu takiben kemoterapi tedavisini içerir. Geleneksel olarak yumurtalık kanserinin cerrahi evrelemesinde, peritoneal yıkama ile birlikte eksploratif laparotomi, histerektomi, salpingo-ooforektomi, omentektomi, multipl peritoneal biopsiler ve pelvik/paraaortik lenfadenektomi uygulanır. Over kanserinde MİC yaklaşım rahim ve serviks kanserine göre daha sonraki yıllarda gelişmeye başlamıştır. Öncelikle erken evre olgularda laparoskopik yaklaşım uygulanmaya başlanmış, son yıllarda ileri evre hastalarda laparoskopik debulking, optimal sitoredüksiyon cerrahisi, primer tedavi sonrası laparoskopik ikinci bakış (second look) ve tekrarlayan hastalıklarda laparoskopik sitoredüksiyon cerrahileri de tanımlanır olmuştur.
Erken evre yumurtalık kanserli hastalarda laparoskopik ve laparotomik cerrahiyi karşılaştıran bir çalışmada operasyon süresi ve kan kaybı laparoskopi grubunda daha az bulunmuş, intaroperatif ve postoperatif komplikasyon oranları benzer olarak saptanmıştır. Yaklaşık 31 aylık takip sonrası tekrarlama oranı laparoskopi grubunda %8,3 iken laparotomi grubunda %3,8 olarak raporlanmıştır. Ortalama hastalıksız sağ kalım süreleri arasında anlamlı bir fark belirlenmemiştir.
Toplam 20 hastalık bir başka seride, laparoskopik ve laparotomik non-epitelyal ovaryan tümörlerin cerrahisinin karşılaştırılması yapılmış ve laparotomik olgularda tümör boyutu daha büyük saptanırken, hastanede kalış süresi, komplikasyon oranları, çıkarılan lenf nodu sayısı ve adjuvan tedaviler arasında fark saptanmamıştır. Minig ve ark.nın yakın dönemde yaptığı ve erken evre epitelyal over kanserli hastaların tedavisinde laparoskopik yaklaşımı değerlendirdiği çalışmalarında, laparotomi grubunda kan kaybının daha fazla olduğu, intraoperatif ve postopertaif komplikasyon oranlarının benzer olduğu rapor edilmiştir. Laparoskopi grubunda hastane kalış süresi daha kısa iken, lenf nodu sayısı, hastalıksız ve toplam sağ kalım oranları laparoskopi ve laparotomi gruplarnda benzer olarak bulunmuştur.
Bu çalışmalara benzer şekilde erken evre over kanserli hastalarda laparoskopik yaklaşımın azalmış kan kaybı, barsak fonksiyonlarında erken düzelme, kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili olduğu ve sağ kalım oranlarının laparotomi ile benzer olduğu saptanmıştır. Bilindiği üzere milier tarzda yaygın metastazlarla seyredebilen yumurtalık kanserlerinde, vizualizasyonu zor bölgerlerdeki intraabdominal metastatik alanlar gözden kaçabilir. Laparoskopide teleskopun her bölgeye ulaşabilmesi ve görüntüyü büyütebilmesi gözden kaçacak metastazik alanların belirlenmesine yardımcı olabilir.
Sonuçta erken evre yumurtalık kanseri tedavisinde uygulayacağımız histerektominin de dahil olduğu evreleme cerrahisi için laparoskopik yaklaşımın uygulanabilir bir yöntem olduğu söylenebilir. İleri evre over kanseri tedavisinde MİC’nin uygulanabilirliği ile ilgili elimizde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Over kanserinin MİC ile tedavisi sırasında oluşabilecek şu problemlere yanıt almak adına yeni, geniş serili çalışmalara ihtiyaç mevcuttur; yetersiz evreleme, CO2 pneumoperitoneumu ile tümör yayılımı, olası kist rüptürü ile evre artması, port yeri metastazı.
