Laparoskopik histerektomi’nin başlangıcı batına girişle olmaktadır. Abdominal boşluğa girişte hastanın cerrahi öyküsü önemlidir. Karın boşluğunun CO2 ile insuflasyonu laparoskopinin esası olan ‘net görüş’ için oldukça önemlidir.
Karın Boşluğuna Giriş
Pozisyon
Laparoskopik histerektomi sırasında CO2 insuflasyonunu sağlayabilmek için veress iğnesiyle batına giriş yapılmalıdır. Hastanın pozisyonu supin olmalıdır. Trendelenburg veya rekumbet pozisyonlarında barsak ve büyük damar yaralanma riski artacaktır. Batına ilk giriş esnasında mesane mutlaka boşaltılmalıdır. Hasta supin pozisyonda mesane boş olarak hazırlandıktan sonra, cerrahi esnasında trendelenburg pozisyonunda pelvik cerrahi yapılacağından hastanın masadan kaymasını önlemek için stabilize edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle hasta litotomi pozisyonundaysa bacaklardan ve omuzlardan kaymasını engelleyecek destekleyici parçalarla hasta stabilizasyonu sağlanmalıdır.
Cerrahi geçirmemiş olan hastalarda çoğunlukla umblikus hizasından yapılan 1 cm’lik longitudinel veya transvers kesi sonrası Veress iğnesiyle batına girilir. Bu iğne girişi oldukça önemli olup, başarısızlığa uğraması iğne komplikasyonlarına yol açmaktadır. Veress iğnesinin üçten fazla başarısızlığa uğraması cerrahinin yapılamamasından başlayan aort gibi büyük damar ve barsak hasarına veya CO2 insuflasyonunun batın peritonu üzerini şişirmesine neden olabilmektedir. Veress iğnesinin uygun girişindeki temel felsefe, umblikusun elevasyonuna dayanmaktadır. Umblikus elevasyonu laparoskopiyi yapan cerrahın direk eliyle batın ön duvarını kaldırması veya daha kolay olan ‘Çadır’ tekniğiyle yapılmaktadır. Çadır tekniğinde amaç; periumblikal bölgelere yerleştirilen 2 adet çamaşır klempleriyle umblikus havaya kaldırılır ve böylece Veress iğnesinin girişinde barsak veya aort hasarını minimuma indirecektir. Umblikal elevasyon, aortaya olan uzaklığı ortalama 6,8 cm uzatmakta ve aort ayaralanma riskini azaltmaktadır. İnsizyondan girilen Veress iğnesi batın ön duvarını geçerken çift klik sesi vererek sizin uygun anatomik planda olduğunuzu bildirmektedir. Çift klik sesi cerrahi tatmin etmediği durumda iki farklı yöntem uygulanabilmektedir.
Birinci yöntemde, Veress iğnesinden serum fizyolojik enjekte edilerek batın içine serum gidişinin olup olmadığı kontrol edilir (Damla testi) veya batın içi basınç negatif olduğundan direk CO2 insuflasyonu ile batın içi basınç ölçümüyle kontrol edilebilmektedir. CO2 insuflasyon testinde ilk gaz gidişinde insuflatör oldukça düşük basınç gösterirken, başarısız girişimde basınç göstergesi 20 mm/hg üzerini gösterecektir. Veress iğnesinin giriş açısı da oldukça önemlidir. Özellikle obez hastalar veya oldukça zayıf olan hastalarda uygun olmayan Veress girişleri başarısız girişimlere yol açacaktır. Çok zayıf hastalarda uygunsuz giriş özellikle abdominal aort yaralanmalarına yol açarken, obez hastalarda uygunsuz giriş batının şişirilememesine hatta ciltaltı CO2 insuflasyonuna neden olacaktır. Bu nedenle zayıf hastalarda iğne girişinde 45 derece açı uygulayarak girmek daha güvenli olurken, obez hastalarda cilt altı yağ dokusunun arttığı bilindiğinden 90 dereceye yakın girmek daha güvenli olmaktadır.
Özellikle orta hat insizyonla cerrahi geçiren hastalarda güvenli batın girişi için umblikus yerine alternatif girişler önem kazanmaktadır. Hikayesinde orta insizyonu veya çoklu cerrahi öyküsü olan hastalarda laparoskopi histerektomi yapılacaksa, abdominal duvar insizyon bölgeleri ve önceki cerrahi oldukça önem kazanmaktadır. Cerrahi öncesi yapılan muayenede insizyon inspeksiyonu, cerrahide giriş yerinin önceden planlanmasını sağlayacaktır. Bu nedenle özellikle sol midklavikular hattan splenomegali kontrolü sonrası Palmer noktası olarak bilinen bölgeden çadır yöntemi uygulanarak Veress girişiyle batın insuflasyonu sağlanabilmektedir. Her iki midklavikular hatta oluşmuş cerrahi skarı varsa, bu hastaların Veress girişleri douglas boşluğundan, transuterin veress girişi ve hatta 9-10 interkostal aralıktan giriş yapılabilmektedir. Batına girişte problem yaşanabilecek muhtemel riskli hasta grupları; güçlü abdominal kas yapısına sahip sporcu kadınlar, aşırı obez veya çok zayıf kadınlar, büyük pelvik kitle varlığı veya gebelik ve orta hat cerrahi öyküsü olan hastalardır.
Özetle batına girişte alternatif port girişleri Palmer noktası, Lee Huan noktası, douglas boşluğu, transuterin giriş ve sol 9-10 interkostal aralıktır.
Karın Boşluğunun Şişirilmesi
Veres iğnesiyle batına girişi başarıyla sağlanan hastalarda batının şişirilmesi laparoskopinin olmazsa olmazı olan insuflatör yardımıyla olmaktadır. Batın içi basıncı ve verilen CO2 miktarını gösteren insuflatörün düzgün çalışması ve periyodik bakımları oldukça önemlidir. Düzgün çalışmayan insuflatörler az/fazla batın içi basınca neden olup operasyonun zorlaşmasına veya fazla şişmeye bağlı anestezi ve postoperatif asidoza yol açabilmektedir. Batın içine verilen CO2 miktarı oldukça önemlidir. Batın içi basınç genellikle 15 mm/hg olarak tutulmalı ve bu basıncı sağlamak için ortalama 3 -3,5 lt CO2 verilmesi yeterli olacaktır. Bununla birlikte HIP (High Intraabdominal Pressure) yöntemi olarak bilinen uygulamalarda batın içi basınç 4 lt ve üzerine çıkarılıp batın içi basınç 20 mm/Hg olarak ayarlanmaktadır. Özellikle çok zayıf veya obez hastalarda HIP yöntemi uygulayarak port yerleşimi yapmak, giriş esnasında olabilecek komplikasyon oranını minimuma indirmeyi hedeflemektedir.
Karın boşluğuna port girişi
Laparoskopik histerektomi başlangıç aşamasında port girilmesi enstrümanların kullanılmasında esastır. Batın ön duvarında port girişleri cerrahi deneyime bağlı olarak iki gruptadır. Portlar cerrahın tercihi olarak tek taraftan girilir (ipsilateral cerrahlar) veya her iki midklavikular hattan girilebilir (kontralateral cerrahlar). Port girişi dünyada en çok veress ile batın insuflasyonu sağlanarak yapılabilirken (kapalı teknik), direk port girişi (insuflasyon yapılmadan) olabilir ve batına görerek girme yöntemi veya açık teknik kullanılarak giriş sağlanabilmektedir. Her üç yöntemin komplikasyon oranları yapılmış serilerde benzer bulunmuştur. Bu nedenle, port girişindeki uygulamalar cerrahın tercihine ve deneyimine bağlıdır.
Laparoskopide kullanılan portlar genellikle umblikus için 10 ve 12 mm çapındadır ancak, daha geniş çaplı portlar da kullanılabilmektedir. Direk port girişi ilk olarak 1971 yılında Hasson ile tanımlanmıştır. Bu yöntemde umblikusa yapılan kesi sonrası periton açılıp port yerleştirilir ve gazsız giriş olduğundan, gaz kaçağını önlemek için port etrafı suturasyonla kapatılır. Bu yöntem özellikle batın cerrahisi geçirmiş veya ciddi adhezyon tanısı veya şüphesi olan vakalarda tercih edilebilir. Potansiyel faydaları muhtemel barsak ve/veya büyük damar yaralanmalarının önüne geçilmesidir. Bu yöntemin bir diğer avantajıda insizyonu daha geniş açarak tek port laparoskopik histerektomi yapılabilmesine olanak sağlamaktır. Tsimoyiannis tarafından yapılan çalışmada hem kozmetik açıdan hem de ağrı açısından geleneksel yönteme üstün olup, gelecek vaat eden bir uygulamadır. Batına girişte kullanılan trokar tipleri de önemlidir. Keskin uçlu ve koruyucusu olmayan trokarlar kullanmak yerine, künt uçlu ve giriş sonrası koruma mekanizması olan ve giriş sonrası trokar bıçağının kendiliğinden içeri girmesini sağlayan mekanizmalı trokar kullanımının, abdominal duvar, barsak ve büyük damar yaralanmalarında daha az komplikasyona yol açtığı rapor edilmiştir. Trokar boyutları da endüstrinin gelişmesiyle birlikte değişmetedir. Özellikle tek port laparoskopi (SILS) uygulamalarında farklı portlar olduğu gibi daha küçük çapta (3 mm) portlarda gelişmiştir. Elbette bu port farklılıkları sonrası portlara uygun enstrümalarda gelişmiştir.
Abdominal duvara port giriş yerleri hastaya göre planlanırken, en çok uygulanan bölge umblikal giriştir. Ancak pelvisi dolduran ve umblikusa uzanan hatta daha büyük kitlesi olan hastalara laparoskopi uygulanırken batına girişte port yerleşimi yer değiştirecektir. Genel olarak büyük kitlelerin görüşünün kolay sağalanabilmesi için umblikal insizyon yerine Lee Huan noktası olarak bilinen; umblikus ile ksifoid kemik arasındaki boş alana yapılan insizyon ile batına giriş sağlanabilir. Lee Huan noktası mide ve karaciğere yakın olduğu için operasyon öncesi hastada hepatomegali ve/veya splenomegali olmamalıdır. Laparoskopik histerektomiye başlarken Lee Huan noktasına insizyon uygulanacak vakalarda midenin nazogastik ile boşaltılması istenmeyen mide perforasyonlarının önüne geçecektir.
