Laparoskopik histerektomi günümüzde artan sıklıkta ve daha geniş endikasyonlarla uygulanmaktadır. Önceleri benign jinekolojik nedenler endikasyonu oluştururken, günümüzde malign jinekolojik hastalıklar da laparoskopi ile tedavi edilmeye başlanmıştır. Histerektomi tiplerindeki çeşitlilik hem hasta hem de hekim açısından konfor sağlamakla birlikte, jinekolojik hastalığın yaygınlığı, beraberinde yapılacak diğer cerrahi işlemler, hastanın tercihi, cerrahi ekipman varlığı, cerrahın tecrübesi gibi faktörler eşliğinde laparoskopik histerektomi günümüzde bireyselleştirilerek yapılmalıdır. Günümüzde özellikle benign nedenlerle yapılacak histerektomiler için laparoskopik histerektomi açısından belirgin bir kontrendikasyon gözükmemektedir. Ancak büyük uteruslar, operasyonun normal gidişatını bozan anatomik varyasyonlar (büyük ve anormal yerleşimli myomlar, derin endometriozis, tubaovaryan apse vb.) zor laparoskopik histerektomi kavramını ortaya çıkarmaktadır. Bu tür olgularda preoperatif detaylı değerlendirme yapılmalı ve laparoskopik histerektomi planlanacaksa deneyimli cerrahlarca operasyon uygulanmalıdır.
Laparoskopik histerektominin tarihçesi
Histerektomi, tarihçesi Antik Çağ’a kadar uzanan ve tüm dünyada sezaryenden sonra en sık yapılan jinekolojik operasyondur. Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yılda yaklaşık 600.000 olguya histerektomi yapılmaktadır. Teknoloji, tıbbi tecrübe ve enstrümanların gelişmesi histerektominin değişik şekillerde yapılabilmesine olanak sağlamıştır. Özellikle vücudun doğal açıklıklarından olan vajenin kullanılmasına olanak sağlayan spekulumun, lens sistemleri ve elektriğin icadı ile vajinal ve laparoskopik operasyonların gelişmesi hız kazanmıştır. Günümüzde histerektomi abdominal, vajinal, laparoskopik veya robotik asiste laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Histerektomide uygulama çeşitliliğinin artmasıyla birlikte “Hangi hastayı, nasıl opere etmeliyiz” sorusu önem kazanmıştır.
Endoskopik cerrahinin ilk adımları 1900’lü yılların başında atılmaya başlanmış, operatif laparoskopi ilk kez 1933 yılında genel cerrahi uzmanı Fervers tarafından yapılmıştır. Jinekoloji pratiğinde ise laparoskopi Fransa’da Raoul Palmer tarafından 1944 yılında uygulamaya konulmuştur. Palmer aynı zamanda uterin manipülatörü ilk kullanan (1947) kişidir. Kurt Semm’in 1960‘da otomatik insuflatörü geliştirmesi, laparoskopinin gelişmesinde önemli bir köşe taşı olmuştur. İlk laparoskopik histerektomi 1989 yılında Harry Reich tarafından gerçekleştirilmiştir. Reich ve arkadaşları damar koagülasyonu için bipolar, uterus amputasyonu için monopolar koter, kaf sütürasyonu için Poliglaktin (Vicryl) kullanmışlardır. 1990 yılında Kovac ilk laparoskopik asiste vajinal histerektomiyi raporlamıştır. Camran Nezhat’ın laparoskopide video kayıt sistemini uygulamasıyla jinekoloji alanında laparoskopinin kullanımı hız kazanmıştır. Günümüzde de birçok merkezde Jinekolojik laparoskopi uygulamaları yapılabilmekte ve “Laparoskopik Histerektomi” oranları gün geçtikçe artmaktadır.
Histerektomi endikasyonları
Histerektomi, iyi huylu ya da kötü huylu birçok endikasyon nedeni ile yaygınca uygulanan bir cerrahi prosedürdür. 2017 Haziran ayında Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği‘nin (ACOG) yayınladığı kılavuzda benign jinekolojik nedenlerle yapılacak histerektomilerin minimal invaziv yaklaşımla olması gerektiği vurgulanmıştır. Histerektomi şekli belirlenirken klinisyen, hastanın tüm tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak, en güvenli ve aynı zamanda maliyet-etkin metodu seçmelidir. Benign hastalıklar için histerektomi şeklini belirleyen faktörler; vajen ve uterusun şekil ve büyüklüğü, uterusa ulaşılabilirlik, ekstrauterin hastalık varlığı, cerrahın eğitimi ve deneyimi, hastanenin teknolojik donanımı ve desteği, olgunun acil veya elektif olması ve hastanın tercihi olarak sıralanabilir. Histerektomi endikasyonları Tablo 1′ de görülmektedir. En sık histerektomi endikasyonunu %40.7 oranı ile uterin myomlar oluşturmaktadır. Uterin myomlar için toplumda total histerektomi oranı 2,2/1000’dir. İkinci en sık endikasyon %17,7 oranı ile endometriozis ve daha sonra anormal uterin kanamalardır. Yaşlara göre değerlendirildiğinde 30-34 yaş aralığında endometriosis en sık histerektomi endikasyonu iken, 35-54 yaş aralığında myomlar, 55 yaş üzerinde ise uterin prolapsus ve malign nedenler öne çıkmaktadır. Almanya’dan 2012 yılında yayımlanan raporda; histerektomi endikasyonları %60,7 leiomyom, %27,9 uterin prolapsus, %25,2 menstrüel problemler, %2,9 endometrium ve serviksin atipi ve hiperplazileri, %15,1 endometriozis olarak belirtilmiştir.
TABLO 1: Histerektomi endikasyonları.
Benign Nedenler Malign Nedenler
Leiomyoma Servikal İntraepitelyal Neoplazi
Endometriozis Servikal Kanser
Anormal Uterin Kanama Endometriyal Hiperplazi
Adenomyozis Endometriyal Kanser
Pelvik Organ Prolapsusu Ovaryan Kanser
Pelvik İnflamatuvar Hastalık Fallop Tup Kanseri
Kronik Pelvik Ağrı Gestasyonel Trofoblastik Tumorler
