Gebe muayenelerinin sıklığı son yıllarda değişime uğramıştır. Eskiden haftalar ilerledikçe sıklaşan muayenelere gebelikte muayene piramidi denirdi. Günümüzde erken gebelik haftalarında tanıların çoğu konularak son haftalarda dah seyrek muayenelere gidilmektedir. Buna gebe muayenesinde ters piramid denir.
Bir çiftin her kontrolünde şunlardan bir ya da birkaçı gerçekleştirilir.
- Bilgilendirme
- Gebeliğin gidişi: Anne ve baba adayı gebeliğin gidişi hakkında bilgilendirilir. Öneğin gebeliğin 12. haftasında bebeğin plasentasının yerleşimi hakkında bilgilendirme yapılır.
- Yaşama dair öneriler: Neleri nasıl yapması veya yapmaması gerektiği anlatılır. Örneğin yeme içme önerilerinde bulunulur.
- Yapılacak tetkik ve tedavileri anlatma ve izin alma: Yapılacak her tetkik ve tedavinin yarar ve riskleri hakkında anne baba adayı bilgilendirilip onayları alınmalıdır. Örneğin demir tedavisi verilirken yan etki ve gerekliliği hakkında bilgi verilirken Down Sendromu tarama testlerinin neyi ne kadar göstereceği bildirilerek test seçmesi sağlanmalıdır.
- Tarama: Gebeliğin normal gidişinden bir sapma olmadığının belirlenmesi için yapılan kontrollerdir.
- İzleme: Gebeliğin doğal seyrinde olması gerekenler ile gebelikte olanlar karşılaştırılır. Örneğin bebeğin büyümesi izlenerek bebeğin gelişme gerilikleri, anne adayının tansiyonu kontrol edilerek gebelik zehirlenmesi erken tanınabilir.
- Tarama testleri: Yapılan bazı tetkikler ile gebeliğin devamında ortaya çıkabilecek yeni riskler saptanmaya çalışılır. Örneğin Down Sendromu tarama testi ile bebekteki risk belirlenirken rahim ağzı değerlendirmesi ile erken doğum tehlikesi belirlenir.
- Tanısal işlemler: Tarama testlerinde artmış risk saptanan olguların bu riski değerlendirmek için yapılan işlemlerdir. Örneğin tarama testlerinde yüksek Down Sendromu riski saptanan anne adayına amniyosentez veya başka girişimsel işlem ile bebeğin tanısının kesinleştirilmesi.
- Tedavi: Gebelik seyrinde ortaya çıkabilecek sorunların önlenmesi veya ortaya çıkan sorunların ortadan kaldırılması için yapılan işlemlerdir.
- Önleme: Ortaya çıkma riski olan sorunların engellenmesi için yapılan tedavilerdir. Örneğin gebelikte sık görülen kansızlığın önlenmesi için demir tedavisi verilmesi.
- Tedavi etme: O anne adayına özgü saptanan sorunların tedavi edilmesidir. Örneğin tansiyon yüksekliği saptanan anne adayına diyet ve ilaç verilmesi.
Gebe bakısı, şunları içermelidir:
- Maternal hikaye ve risk faktörleri
- Fetal değerlendirme
- Anatomi
- Büyüklük ve proporsiyon
- Büyüme hızı
- Amniyon sıvı hacmi
- Biyofizik değişkenler
- Kalp hızı parametreleri
- Kardiyovasküler parametreler
Maternal Risk Faktörleri
Maternal risk faktörlerinin bilinmesi önemlidir. Maternal risk faktörleri hangi testlerin, hangi sıklıkta yapılacağını gösterir:
- Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene hastanın ilk muayenesinin bir parçası olmalıdır
- Laboratuvar testleri tanı ve prognozu netleştirmek için kullanılabilir
Hastalar, şimdiki veya önceki gebeliklerinde yaşadıkları problemler ve kronik medikal hastalıklarına göre sınıflandırılmalıdır:
- Şu anki gebeliği: Hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet
- Önceki gebelik: Preeklampsi, düşük veya ölü doğum, ablasyo plasenta
- Tıbbi hastalıklar: Hipertansiyon, diyabet, lupus, trombofili
Fetal anatomi
Kromozomal anomaliler, fetal sendromlar ve viral enfeksiyonlar, çok sayıda tedavi edilebilir fetal durumu taklit edebilir.
- Anöploidi belirtileri
- Multipl malformasyonlar
- Multipl belirteçler
- Büyüme anormallikler
- Sendrom belirtileri
- Tanısı konabilen fiziksel anomali kombinasyonları
- Viral enfeksiyonlar
- Organlarda ekojeniteler
- Vücut boşluklarında sıvı birikmesi
- Büyüme anormallikleri
Her muayenede bu ayırıcı tanılar dikkate alınmalıdır.
Fetal büyüklük ve proporsiyon
Fetal büyüklük; baş, karın ve ekstremitelerin ölçümü ile değerlendirilir. Büyüklüğün değerlendirilmesi için, referans aralıkları ve gebelik yaşı bilgisi gerekir.
- Baş büyüklüğü: Biparietal diameter (BPD), baş çevresi (HC), serebellar diameter (TCD)
- Gövde büyüklüğü: Abdomen çevresi (AC)
- İskelet büyüklüğü: Femur uzunluğu (FL), humerus uzunluğu (HL)
- Tahmini fetal ağırlık: Baş, gövde ve iskelet büyüklüğüne göre hesaplanır.
Fetüsün Davranışı
Fetüsün hareketler, gebelik bpoyunca aşama aşama değişikliğe uğrar:
- Birinci trimestr: İzole spontan vücut ve solunum hareketleri. Hareketler birbirinden ve uyarıdan bağımsızdır.
- İkinci trimestr: Uyarıya yanıt şeklinde hareket eşleşmeleri olur. Örneğin fetal hareketlere yanıt olarak kalp atımı hızlanır, maternal-fetal hiperglisemiye yanıt olarak fetüste solunum hareketleri artar, eksternal vibroakustik stimulusa yanıt olarak fetüste irkilme refleksi ortaya çıkar.
- Üçüncü trimestr: Hareketler fetüsün beyni tarafından kontrol edilmeye başlar. Uyanıklı ve uyku periyodları birbirinden net çizgilerle ayrılır ve gebelik ilerledikçe periyodlar uzar. Uyku, hareketlerin yokluğu ve fetal kalp hızı (FHR) variabilitesinin azalması ile karakterizedir. Tersine uyanıklık, aktif fetal hareketler, eşleşömiş hareketler ve FHR paterninde reaktivite ile karakterizedir.
Fetüsü değerlendirirken, beynin regülasyon merkezinin, matürasyon ve dolayısıyla gebelik yaşı ve yeterli oksijenasyona bağlı olduğunu dikkate almak gerekir. Fetüsü değerlendirirken vücut hareketi, solunum ve FHR reaktivitesi gibi parametrelerin yokluğunun dinlenme periyodundan kaynaklanabilir. Tersine fetal hipoksi bu parametrelerin eşzamanlı kaybıyla karakterizedir.
Fetal tonus, vücut hareketleri ve solunum
Fetal vücut hareketleri: Bu, baş, gövde ve/veya ekstremitelerin aktif hareketidir.
Fetal tonus: Bu, fetüsün fleksiyon pozisyonundau devam ettirebildiği ve el ve/veya ayaklarını hareket ettirdiğinin görüntülenmesi ile anlaşılır. Tonus kaybı tanısı, eller açık ve herhangi bir aktivite yoksa konur.
Fetal solunum: Göğüs kafesi ve veya diyaframın regüler hareketleri ile ortaya çıkar. Hıçkırıklar da solunum olarak değerlendirilir.
Fetal tonus, vücut hareketleri ve solunum hareketlerinin yokluğu şunlarla açıklanabilir:
- Fetal hipoksemi, asidemi
- Fetüsün dinlenmesi
- Nöromüsküler ileti ile etkileşen ilaçların kullanımı. Magnezyum, valium ve nifedipin gibi
- Beyin ve nöromüsküler anomali
Maternal açlık sırasında solunum durabilir.
Fetal tonus, ve vücut hareketleri tam biyofizik skor içinde değerlendirilebilir. Fetal solunum yokluğu, anne beslendikten sonra tekrar değerlendirilmelidir.
Fetal kalp hızı
Fetal kalp hızı (FHR) paterni intrinsik kardiyak aktivitenin otonom regülasyonunu ve regülatör merkezlerce modülasyonunun kaydını sağlar:
- Vazomotor merkez
- Retiküler aktive edici sistem
- Otonom sinir sistemi
FHR paterni şu şekilde analiz edilebilir:
- Baseline, reaktivite, variabilite ve periyodik değişikliklerin görsel değerlendirmesi
- Short term variasyonların (ms) otomatik olarak bilgisayarlı ölçümü
FHR paterninin yorumu
- Reaktivite, görsel olarak hipoksemiyi dışlatır. Nonreaktivitenin nedenleri, erken gebelik yaşı, istirahatte olma, hipoksemi, asdemi veya medikasyonlardır.
- Variabl deselerasyonlar kordon kompresyonundan kaynaklanır.
- Geç deselerasyonlar, fetal hipoksemiyi düşündürür. paO2 8 torrdan fazla düşmüştür.
- Short term variasyonların 3.5 msin altına inmesi fetal hipoksemi ve anormal beyin gelişimini düşündürür.
