Endometrioziste Ağrının Tedavisi

Tedaviye başlarken belirtiler, muayene bulguları, tetkik sonuçları ve beklentiler dikkate alınır. Hafif belirtileri olan bir olgu, hayat şekli değişikliklerinden yarar görüp ek tedavi gerektirmeyebilir. Aile ve iş yaşamı ve günlük etkinlikleri ağrıdan zarar gören bir kişide hormonal tedaviler uygulanabilir. Pelvik ağrı ve cinsel temas sırasındaki ağrı, hormonal tedavilerden %80 oranında yarar görür. Pek çok tedavi yöntemi olmakla birlikte yarar ve maliyet oranları göz önünde bulundurularak tedavi yöntemi seçilir. Büyük çikolata kistleri, hormonal tedavilerden yarar görmez ve cerrahi uygulanması gerekir. Tıbbi tedaviden yarar görmeyen veya bazı nedenlerle tıbbi tedavi uygulanamayan kişilerde de cerrahi tedavi tercih edilir.

Hayat Şekli Değişiklikleri

Bazı kadınlarda egzersiz ve gevşeme yöntemleri ile kasık ağrısında ciddi azalma gözlenir. Doğal gıda takviyeleri, endometriozisten kaynaklanan ağrının tedavisinde yararlı değildir. İbuprofen ve naproksen gibi nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile adet ağrısı azaltılabilir. Cinsel ilişki sırasında derin temastan kaynaklanan ağrılar, pozisyon değişiklikleri ile azaltılabilir. Yaşam şekli değişikliklerine tıbbi tedavi eklenmesi hemen hemen her zaman gereklidir.

Tıbbi Tedavi

Endometriozisi büyüten, östrojen hormonudur. Bu nedenle östrojeni azaltan ilaçlar ile tedavi edilmeye çalışılır.

Hormonal Doğum Kontrol Yöntemleri

Doğum kontrol hapları, endometriozisten kaynaklanan adet ağrısı ve kronik ağrıların azaltılmasında etkilidir. Endometriozisten kaynaklanan ağrıların azaltılmasında her doğum kontrol hapı eşit etkilidir.

Endometriozis olgularında doğum kontrol hapları, kutu bitse de kesintisiz kullanılabilir. Bu tip kullanımda ara kanamalar ve vücutta sıvı birikimine bağlı ödem görülebilir. Doğum kontrol haplarının nadir görülen yan etkileri arasında inme, kalp kirizi ve damarsal sorunlar olabilir. Ancak bu risk faktörü olmayan kişilerde dikkate alınacak bir konu değildir. Doğum kontrol hapları endometriozisten kaynaklanan adet ağrılarını azaltmakla birlikte kimi zaman doğum kontrol hapı kullananlarda da endometriozis görülebilir. Bu, doğum kontrol haplarının endometriozisten koruyucu olmadığının göstergesidir. Cilde yapıştırılan doğum kontrol bantları (Türkiye’de yok) ve vajinal halka şeklinde doğum kontrol yöntemlerinin (eskiden bulunmakla birlikte günümüzde ithal edilmiyor) endometriozis tedavisinde etkinliği hakkında yeterli araştırma yapılmamıştır.

Progestinler

Progestinler, rahim iç tabakasına progesteron hormonu gibi etki gösteren sentetik maddelerdir. Bu ilaçlar, endometriozise bağlı ağrının tedavisinde etkilidirler. Progestin tedavisinin yan etkileri; düzensiz adet kanaması, kilo alma, ödem, memelerde gerginlik, baş ağrısı, bulantı ve depresyondur.Progestinler, diğer hormonal tedavilerden daha ucuzdur. Hap, iğne ve progesteron içeren rahim içiaraç olarak kullanılabilir. Enjeksiyon olarak depo medroksiprogesteron (Proluton depot) kullanılır. İğne kullanımı kesildikten sonra altı ay daha gebeliği önlemeye devam eder. Altı aydan uzun süreli kullanımlarında kemik erimesine neden olabilir.

Gonadotropin Salgılatıcı Hormon Analogları (GnRHa)

GnRH analogları, ve özellikle de agonistler, östrojen düzeylerini menopoz düzeylerine kadar düşürüp adet kanamalarını keser. Bu ilaçlar, endometriozise bağlı ağrı tedavisinde etkilidirler. Yan etkileri menopoz belirtileridir. Sıcak basmaları,vajinal kuruluk ve kemik mineral yoğunluğunda azalma görülür. Tedavi, genellikle altı ay süreli verilir. Menopoz belirtileri şiddetli veya uzun süre tedavi uygulanmasına bağlı kemik erimesi riski varsa tedaviye düşük doz östrojen ve progesteron veya yalnızca progesteron hormonu eklenir. Tedavinin bir yan etkisi olan kemik erimesini önlemek için kalsiyum alımı ve egzersiz önerilir. Kemik erimesi, geçici bir etkidir ve tedavi kesildikten sonra kısa sürede kemik eksiği tamamlanır. Endometriozise bağlı ağrının tedavisi için  GnRHa olarak leuprolid asetat (Lucrin depot)  ve depo medroksi progesteron asetat (Depo provera amp) karşılaştırıldığında her ikisinin etkisi eşit bulunmuştur. Kemik erimesi ve menopoz belirtileri GnRHa’da daha fazla olmuş, tedaviden 1 yıl sonra her iki grupta da ağrı tekrarı aynı sıklıkta olmuştur.

Danazol

Erkeklik hormonu olan testosterona çok benzeyen danazol, endometriozise bağlı ağrının tedavisinde çok etkildir. En sık görülen yan etki; ödem, sivilce, adet düzensizliği, kas krampı ve meme boyutlarında küçülmedir. Sık görülmemekle birlikte kalıcı olduğu için önemli olan yan etkiler; ses kalınlaşması ve yüz ve vücutta erkeksi kıllanmadır. Danazol, günümüzden 20 yıl önce GnRHa keşfedilmeden önce daha sık kullanılırdı. Günümüzde sıklıkla kullanılmamaktadır. Danazol ve GnRHa’nın endometriozis ağrısı tedavisinde etkinliği aynı olmakla birlikte danazolün yan etkileri çok daha fazladır.

Ağrı Tedavisinde Cerrahi

Cerrahi tedavi çoğunlukla endometriozisin tanıı sırasında uygulanır. Endometriozisin cerrahi tedavisinde ilk seçenek laparoskopi olmalıdır. Laparoskopi sırasında yapışıklıklar açılabilir, endometriozis nodülleri ve çikolata kistleri çıkarılabilir. Laparoskopi sırasında amaç endometriozisi tekrarlamayacak kadar fazla, doğurganlığa zarar vermeyecek kadar az çıkarmaktır. Bazen endometriozis o kadar yaygındır ki, ameliyat büyük cerrahi müdahale halini alabilir.

Çikolata kistlerinin tedavisinde kist duvarı tamamen çıkarılırsa tekrarlama riski daha az olur. Bu nedenle kisti delip içeriğini boşaltmak yerine duvarını çıkarmaya çalışılmalıdır. Diğer yandan, kistektomi sırasında muhakkak bir miktar follikül çıkarılır ve over rezervi düşer. Follikül kaybını önlemek için

Doğurganlık koruyucu cerrahi ile endometriozisten kaynaklanan ağrı %60-80 oranında giderilebilir. Cerrahi tedaviden yarar gören olguların sonraki iki yıl içinde ağrıları %40-80 oranında tekrarlar. Bu nedenle cerrahi tedavi sonrası tıbbi tedavi eklenmelidir. Cerrahi tedaviden sonra altı ay tıbbi tedavi almış ve belirtileri iyileşmiş olgularda 5 yıl içinde tekrar ağrı olma oranı %50’dir.Endometriozisten kaynaklanan ağrı nasıl tedavi edilirse edilsin tekrar ortaya çıkar.

Çocuk sayısı tamamlandıktan sonra rehim ve yumurtalıkların cerrahi olarak alınması endometriozis ağrısının tedavisinde en iyi çözümdür. Rahim ve yumurtalıkların alınması, %90 oranında çözüm sağlar. Yumurtalıklar alınmadan rahim alınmış ise ağrı kısa vadede geçse de tekrar ortaya çıkar ve tekrar ameliyat gereği ortaya çıkar. Yumurtalıkları alınmış olan kişilerde menopoz belirtileri ortaya çıkacaktır. Bu durumda düşük doz östrojen ve progestin tedavisi sıcak basması ve diğer menopoz belirtilerini ortadan kaldırabilir.

Gebelik

Gebeliğin endometriozis ağrısını azaltmadaki etkinliği üzerinde çok fazla araştırma yapılmamış olsa da gebelik sırasında endometriozisin gerilediği bilinmektedir. Gebeliğin oluşturduğu hormonal ortamda adet kanaması olmadığı gibi endometriozis odaklarında da küçülme olması normaldir. Ancak gebelik sonrasında sorunların tekrarlayacağı baştan bellidir. Endometriozis tedavisinde gebe kalmaya karar verirken kısa ve uzun vadeli amaçları dikkate almakta yarar var.

Endometriozis Ağrısında Takım Çalışması

Bazı kadınlar cerrahi ve hormonal tedavilere rağmen endometriozis ağrısı yaşamaya devam ediyor. Ağrıyı geçirmek olanaksız hale gelince multidisipliner bir ekip tarafından tedavi edilmesi yararlı olabilir. Bu tip bir ekipte, psikiyatristten fizik tedavi uzmanına kadar pek çok branştan yararlanılır. Sinir bloğu, akupunktur ve benzeri pek çok teknikten yararlanılabilir.

Endometriozis Ağrısının Tedavisinde Araştırılmakta Olan İlaçlar

Endometrioz odaklarının reprodüktif yaşta görülmesi ve menopoz veya ooferektomi sonrası küçülmesi oluşum ve devamlılığında östrojenin kaçınılmaz olduğunu göstermiştir. Bu yüzden endometriozun farmakolojik tedavisi tamamen hipoöstrojenik ortam yaratmaya yöneliktir (Mihalyi et al., 2006).

Antiprogestinler

Antiprogestinler olarak bilinen mifepriston ve onapristonun başarılı olduğunu bildiren araştırmalar mevcut.

SERM’ler

Östrojen ve progesteron algılayıcılarını etkileyen ilaçlar endometriozis odaklarıda gerileme sağlayabilir. Bunlardan seçici ösntrojen algılayıcı düzenleyicileri (SERM) östrojen karşıtı etkileri ile endometriozis tedavisi sağlayabilir. SERM grubundan raloksifen şimdilik ümit verici. Bunun aksine yine bir SERM olan tamoksifen ile endometriozis daha da şiddetleniyor.

Aromataz İnhibitörleri

Aromataz, androstenedion ve testosterondan östron ve östradiol üretiminin anahtar enzimidir. Fare ve insanda aromatazı CYP 19 adlı tek gen kodlar. Çok sayıda örnekte plasenta, gonadlar, beyin, yağ dokusu ve kemikte aromataz ekspresyonu saptanmıştır (Simpson et al., 1994). Bu enzim östrojen üreten hücrelerin endoplazmik terikulumunda bulunur (Bulun et al., 2001; Simpson et al., 2001).

Aromataz ekspresyonu cinsiyet gelişimi ve fertilite için önemli olduğu gibi aberan ekspresyon da bazı patolojik durumlarla da ilişkilidir (Conley and Hinshelwood, 2001).

• Jinekomasti
• Erken puberte
• Meme tümörleri
• Testis tümörleri
• Karaciğer tümörleri
• Adrenal korteks tümörleri
• Uterus tümörleri
• Endometriozis (Noble et al., 1996; Dheenadayalu et al., 2002; Ishihara et al., 2003; Heilier et al., 2006a, b; Matsuzaki et al., 2006; Bukulmez et al., 2007; Dassen et al., 2007; Kyama et al., 2007; Smuc et al., 2007; Attar et al., 2008; Smuc et al., 2008; Kitawaki et al., 1997; Noble et al., 1997; Murakami et al., 2006; Purohit et al., 2007; Kitawaki et al., 1997, 1999a, b; Ishihara et al., 2003; Wo¨ lfler et al., 2005; Murakami et al., 2006; Velasco et al., 2006; Acien et al., 2007; Bukulmez et al., 2007; Hudelist et al., 2007).

Aromataz enziminin iş görmesini önleyen ilaçlar, aromataz inhibitörleri olarak bilinir. Aromataz inhibitörlerinin en önemli terapötik endikasyonu meme kanserleridir (Fabian, 2007). Olgu sunumları ve pilot çalışmalar aromataz inhibitörlerinin progesteron veya oral kontraseptiflerle kombinasyon halinde kullanımı ile endometriozlarda ağrı semptomunu azalttığını göstermiştir (Patwardhan et al., 2008).

Endometriozda aromatazın steroidojenik genlerle pozitif feed back içinde olduğu düşünülür (Bulun et al., 2005). Bu hipoteze göre östrojen, PGE2 üretimini sağlayan COX-2 enzimini uyarır. PGE2 de endometriozda aromataz aktivitesinin potent bir uyarıcısıdır. Bu da endometriotik odaklarda devamlı östradiol ve PGE2’nin kesintisiz üretimi ile sonuçlanır. Östrojen, endometriotik dokunun büyüme ve invazyonundan, prostaglandinler ise ağrı, inflamasyon ve infertiliteden sorumludur (Bulun et al., 2005). Östrojen ile prostaglandin arasındaki bu ilişki endometriozun oluşum ve semptomlarını açıklayabilir.

Araştırılmakta olan aromataz inhibitörleri arasında anastrozol ve letrozol var.

Lökotrien Antagonistleri

Lökotrienler, dokuda ağrı oluşumunu sağlayan maddelerdir. Bu nedenle adet sırasında kullanılmaları adet ağrısını azaltabilir.

Diğer İlaçlar

Loksobirin, levamizol, interlökin 12, interferon alfa 2b