Şiddetli adet ağrısı; başta endometriozis olmak üzere, myom ve adenomyoz gibi başka hastalıkların habercisi de olabilir.
Adet döngüsü vajinal kanamanın ilk günü ile başlar ve bir sonraki vajinal kanama zamanına kadar sürer. Bu süre ortalama 28 gündür. Bu döngüde adet boyunca ağrı yaygın bir problemdir ve çoğu kadında tedavi edilebilir. Adet dönemi hormonları (östrojen ve progesteron) yumurtalıklar tarafından üretilir. Bu hormonlar rahim duvarında muhtemel gebeliğe hazırlayacak değişikliklere neden olur. Ortalama 14. günde yumurta yumurtalıktan (over) atılır, bu olay ovulasyon (yumurtlama) olarak adlandırılır. Ardından yumurta fallop tüpünde ilerler, burada sperm tarafından döllenebilir ve döllenirse birleşmiş olan yumurta ve sperm fallop tüpü boyunca ilerler, rahime yapışır ve gebelik oluşur. Eğer yumurta döllenmezse hormon seviyeleri azalır ve bu uyarı adet döngüsünü başlatan kanamaya neden olur.
Bazı kadınlarda bu adet kanamaları hafif kramplara, bazılarında şiddetli ağrılara neden olur. Bazen günlük aktiveleri kısıtlayacak kadar şiddetli olabilir. Bu şiddetli ağrı dismenore olarak adlandırılır.
Sıklık
Dismenore en sık görülen jinekolojik sorundur. Adet gören kadınların %50’sinden fazlasında adetin ilk iki günü ağrı olur ve %20’si her ay 1-3 gün işlerini aksatacak kadar şiddetli ağrı duyar.
Dismenore en sık 20-24 yaş arasında görülür. Dismenorenin en şiddetli olduğu yaş 25’tir. Evlenmemiş olanlarda evlilerden biraz daha sık görülür. Gebelik, doğum ve egzersizle ilişkisi yoktur. Erken menarş, uzun adet dönemleri, şişmanlık ve sigara içimi dismenoreyi artırır.
Adet Ağrısının Nedeni
Rahim bir kas dokusudur, tüm kaslar gibi kasılır ve gevşer. Kanama süresince daha şiddetli kasılır ve bu kasılma ağrı olarak hissedilir.
Prostaglandinler rahim tarafından üretilen kimyasal maddelerdir. Prostaglandinlerin etkisi ile rahim kasları kasılır. Kanama öncesinde bu maddelerin düzeyi artar. Adet başında prostaglandin düzeyleri yüksektir. Mensturasyon (adet kanaması) sırasında düzeyleri azalır, bu durum ağrının neden ilk birkaç günden sonra azalma eğiliminde olduğunu açıklar.
Uterin prostanoid ve eikozanoid üretimi ve salınımında artma. Temel neden budur. Bu maddeler uterin kasılabilirliği artırıp iskemiye neden olur. Prostanoidler, fosfolipidlerden lizozomal enzimler aracılığıyla üretilir. Luteal fazdaki progesteron lizozomları stabilize eder. Progesteronun azalması ile serbestleşen enzimler prostanoid üretimini artırır.
Davranışsal ve psikiyatrik faktörler. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen olgularda neden olarak düşünülür. Stres yüklü çalışan kadınlarda dismenorenin daha sık olması, mevcut ağrıyı daha şiddetli algılamasına bağlanabilir.
Servikal stenoz. Çok nadiren varsa bile bu sekonder dismenore tanısı koyma nedenidir.
Artmış vazopresin konsantrasyonuna bağlı artan uterin kontraktilitenin neden olduğu uterin iskemi.
Dismenore Bulguları
- Bulantı, kusma (%89)
- Bitkinlik (%85)
- Diyare (%60)
- Bel ağrısı (%60)
- Baş ağrısı (%45)
- Sinirlilik, baş dönmesi, bayılma
- Alt karında ağrı veya kramplar
Dismenore Tipleri
<> Primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olmak üzere iki tip dismenore vardır.
Primer Dismenore
Herhangi bir pelvik patoloji bulunmadığı halde görülen menstrüel kramplardır. Primer dismenore prostaglandinlerin doğal üretimi sonucu oluşan pelvik ağrıdır.
Bu genellikle ilk adet siklusları sırasında başlar ve çoğu olguda ağrı atakları yaşlanmayla daha az ağrılı hale gelir. Bazen ağrılar doğum sonrasında azalabilir.
Primer dismenore hemen her zaman ovulatuar sikluslarda görülür.
Primer dismenorenin özellikleri
Dismenorenin ilk ortaya çıkışı. İlk adetten 6-12 ay sonra başlar. Dismenore ilk adet sonrası ilk iki yılda yok iken sonra çıktıysa sekonder olma olasılığı çok fazladır. Altta yatıyor olabilecek hastalıklar, inatla araştırılmalıdır.
Krampların süresi. Ağrı ortalama 24 saat sürer. Nadiren 2 günden uzun sürer. Dismenore adetten hemen önce veya adet ile birlikte başlar. Krampların en şiddetli olduğu zaman ilk iki gündür.
Ağrının karakteri. Ağrı spamzlar halinde gelir. Doğum ağrısına benzer. Alt karında en şiddetlidir. Bel ve bacak arasına yayılır.
Pelvik muayene. Dismenoreye neden olabilecek anormal bir bulgu yoktur.
Sekonder Dismenore
Ağrıya neden olabilen bir pelvik patolojinin eşlik ettiği dismenore.
Sekonder dismenore doğal prostaglandin salınımına bağlı oluşan ağrılar dışındaki ağrılardır. Primer dismenoreye göre daha geç yaşlarda başlar. Sekonder dismenorede ağrılar normal kramplardan daha uzun sürer. Mensturasyon başlamadan ağrılar başlayabilir ve periyod sırasında daha da şiddetlenip bittikten sonra da devam edebilir. Sekonder dismenorenin en sık nedenlerinden bazıları endometriozis ve myomlardır.
Endometriozis uterusun iç tabakasının overler ve fallop tüpleri gibi uterus dışı yerlerde bulunmasıdır. Bu dokular bulundukları yerde aylık hormonal değişikliklere cevap vererek kanar ve dökülür. Uterus ve vajina dışında olan bu kanama özellikle adet öncesinde olmak üzere, adet sırasında ve sonrasında da ağrıya neden olabilir.
Myomlar uterus dışında içinde ve duvarında gelişebilen iyi huylu kas tümörleridir. Bu tümörler kanser değildir fakat ağrıya ve şiddetli menstruel kanamaya neden olabilir.
Tanı
Dismenorenin nedeni hastanın semptomları (bulgu) ve adet dönemlerini içeren tıbbi hikayesi ve pelvik muayenesi ile saptanabilir. Bunların sonuçlarına dayanarak rahim ağzından sürüntü alaınması (smear), laboratuvar testleri ve ultrason muayenesi gibi bazı ek testler istenebilir. Bazı olgularda laparoskopi olarak adlandırılan cerrahi işlem uygulanabilir. Bu işlemde göbekten küçük bir kesi yapılır ardından laparoskop olarak adlandırılan ışıklı ince bir boru şeklindeki alet ile karın içine girilir. Laparoskop doktorun pelvik organları incelemesini sağlar. Laparoskopi genellikle genel anestezi ile hastane koşullarında yapılır. Bazen dismenore nedeni bulunabilirken sıklıkla etken tanımlanamaz.
Sekonder dismenore nedenleri araştırılmalıdır. Bunların içinde endometrioz tanısı koymak zordur. Aile öyküsü olan ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen olgularda laparoskopi yapılmalıdır.
Tedavi
Dismenorenin tedavisi ilaçları ve ağrıyı azaltan teknikleri içerir. Doktor tarafından kasları gevşeten hormonal tedavi veya ilaç tedavisi önerilebilirken bazı olgularda cerrahi işleme gerek duyulabilir.
Tedavide sırası ile
- Oral kontraseptifler
- NSAİD
- Laparoskopi
- Kalsiyum kanal blokerleri. Nifedipin
- Psikiyatrik tedavi
Genel önlemler. Psikoterapi, güven verme
Cerrahi. D/C, presakral nörektomi
Hormonal tedavi. OKS, ovulasyon inhibisyonu
Tokoliz. Alkol, beta mimetikler
Analjezikler. Nonnarkotik, narkotikler
Sinir bloğu veya stimulasyonu. Uterosakral ligamene alkol veya lokal anestezik enjeksiyonu, transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu
PG sentetaz inhibitörleri. Siklooksigenaz inhibitörleri
Ağrı Kesiciler
Nonsteroid anti inflamatuarlar olarak adlandırılan ilaçlar prostoglandin üretimini baskılar. Böylece krampların şiddeti azalır. Bu ilaçlar bulantı ve kusma gibi yakınmaları da önleyebilir. İbuprofen ve naproksen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçların çoğu reçetesiz alınabilir. Bu ilaçlar siklusun ilk günü alınırsa daha etkili olur. Genellikle bir iki gün almak yeterlidir ve beraberinde alkol almaktan kaçınılmalıdır. Kanama bozukluğu, karaciğer hastalığı, mide hastalıkları ve ülseri olan hastalar tarafından kullanılmamalı veya dikkatle kullanılmalıdır.
Gastrik ülser yok ise güvenle uygulanabilir.
İlaca adetin başlaması ile başlanıp üç gün devam edilmelidir.
İndometazin, ibuprofen (200 mg), sodyum naproksen (400 mg), flufenamik asid, ketoprofen (25 mg), mefenamik asid, nimesulid, asetaminofen.
Yüzde 80 başarılı sonuç alınır. 3-6 ayda istenilen etki elde edilemediyse laparoskopi yapılmalıdır.
Adet ağrısı için kullanılan ağrı kesiciler
Hormonal Kontrosepsiyon
Doğum kontrol hapları, deriye yapıştırılan bantlar ve vajinal halka gibi hormonal kontrasepsiyon yöntemleri ağrıyı azaltır. Bazı vakalarda hormonal rahim içi araçlar önerilebilir. Bu hormonlar rahimden üretilen prostoglandin düzeylerini azaltarak kasılmaları, kanamayı ve ağrıyı, ayrıca myom ve endometrozis gelişimini azaltır. Ancak tedavinin kesilmesiyle bunlar tekrar büyüyebilir.
Orta dozlu östrojen ve 1-2. jenerasyon progestin içeren kombine oral kontraseptifler kullanılabilir.
Dismenoreik kadınların adet kanındaki prostaglandinlerin arttığı, OK kullanımı ile bu artışın normal seviyelere indiği saptanmıştır.
OK kullanımı endometrium kalınlığını azaltarak ve ovulasyonu inhibe edip luteal progesteron salınımını önleyerek prostaglandin salınımını azaltır.
Yüzde 90 üzerinde başarılı sonuç alınır. 3 ayda istenen etki elde edilemezse NSAİD eklenir.
Cerrahi
Myomlar ağrıya neden olursa rahimi besleyen damarların özel yöntemlerle kanlanmasının durdurulması yöntemi önerilebilir. Endometriozis tedavisinde laparoskopi önerilebilir. Rahim dışında büyüyen ancak rahimin iç tabakasından köken alan doku bölgeleri laparoskopi veya ameliyat ile yok edilebilir.
Şiddetli olgularda rahim alınabilir. Bu tedavide son seçenektir.
Diğer Tedaviler
Bunlar ağrıyı hafifleten fakat önlemeyen tedavilerdir.
- B1 vitamin ve magnezyum takviyesi
- Masaj
- Akupunktur
- Egzersiz: Aerobik, bisiklet, yürüyüş, yüzme gibi egzersizler ağrıyı kesen kimyasalların üretimine neden olur.
- Sıcak uygulama: Sıcak banyo, batın üzerine uygulanan sıcak su torbaları ve pedler
- Uyku: Adet döngüsü öncesinde ve sırasında uykunuzu aldığınızdan emin olun.
- Rahatlama: Meditasyon veya yoga uygulamaları.
- Servikal dilatasyon. Etkisi geçicidir. Laparoskopi sırasında uygulanabilir.
- Beta mimetik. Terbutalin kullanılabilir. Ancak etki elde etmek için gereken dozlarda yan etki çok olur.
- Progesteron içeren RİA
- Presakral nörektomi. Kronik pelvik ağrı, pelvik malignite, emdometrioz gibi olgularda uygulanmalıdır.
Sonuç olarak menstruel periyod sırasında ağrı kadınlarda yaygın bir sorundur. Bu ağrıların çoğu hafiftir ve reçetesiz alınabilen ilaçlarla tedavi edilebilir. Bazen bu ağrılar çok şiddetli olabilir ve ek tedaviler gerekebilir. Eğer 2-3 günden daha uzun süren menstruel kramplar varsa doktora danışılmalıdır.
