Adet kanaması düzensizlikleri sık rastlanan bir durumdur ve tıbbi veya cerrahi yollarla tedavi edilebilen hastalıklardan kaynaklanır. Özellikle yapısal anormalliklerin saptandığı durumlarda cerrahi yaklaşımda bulunulabilir. Yapısal bozuklukların olmadığı durumlarda tıbbi tedaviler ile adet kanamaları düzenlenir. Günümüzde adet düzensizliğinin tüm nedenleri için geniş tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Anormal kanamanın tedavisi, nedeni, hastanın yaşı, kanamanın şiddeti, çocuk isteyip istemediği gibi, birçok faktörlere bağlıdır. Hormon tedavisi veya diğer ilaç tedavileri kullanılabileceği gibi, cerrahi de uygulanabilir. Doktor verdiği tedavinin etkinliğini, ancak birkaç adet döneminden sonra değerlendirebilir. Eğer gebe olduğunuzu düşünüyorsanız, doktorunuz herhangi bir tedaviye başlamadan önce, gerekli testleri tekrar yapmaya gereksinim duyabilir.
Anormal uterin kanamalarda tedavi seçiminde
- etiyoloji (kanamanın nedeni)
- kanamanın şiddeti,
- kanamayla ilişkili semptomlar (bulgular),
- kadının çocuk istemi
- gebelikten korunma yöntemi gereksinimi,
- hormonlara veya diğer ilaçlara kontrendikasyon (kullanımın kısıtlandığı durumlar),
- medikal komorbidite (birlikte olan başka tıbbi durum) ve
- hastanın tercihi (tıbbi, cerahi, kısa, uzun tedavi) önemlidir.
Rahimin yapısal anormallikleri biyopsi veya histeroskopi sırasında tedavi edilir. Bunlar arasında myom, polip, yapışıklık gibi yapısal anormallikler bulunur. Histeroskopi yapılırken içeride saptanan anormallikler, rahim ağzından itilen cerrahi araçlar ile çıkarılabilir. Histeroskopiden 24 saat sonra günlük hayata geri dönülebilir. Histeroskopinin komplikasyonları nadirdir.
Anormal uterin kanamalarda medikal (tıbbi) ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır.
Tıbbi tedavi seçenekleri;
- doğum kontrol hapları,
- progestinler (sadece sentetik progesterone içerenler),
- antifibrinolitikler (tranxamine vb),
- NSAI (non steroid antienflamatuar ağrı kesiciler -Apranax Dolorex, vb)
Doğum Kontrol Hapları
Oral kontraseptiflerde (doğum kontrol hapları) her bir hap sentetik östrojen ve progesteron hormonlarını birlikte içerir. Doğum kontrol hapları menstruel kan kaybını % 50 oranda azaltırlar. Dismenoreyi (sancılı adet) azaltırlar. Pıhtılaşma faktörlerinden Faktör 8 ve Wiilebrand düzeylerini arttırırlar. Kanda serbest dolaşan androjen (erkeklik hormonu) düzeylerini azaltırlar. Sivilce ve tüylenmeye karşı koruyucudur. Özellikle doğum kontrolü isteği de olanlar için uygun tedavi yaklaşımıdır.
Kanıta dayalı tıp 2009 derlemeleri; anormal uterin kanama tedavisinde doğum kontrol haplarını diğer tedavi rejimleri ile karşılaştıran randomize kontrollü çalışma olmadığını belirtmektedirler. Ancak doğum kontrol haplarının menstruel kanama paternini düzenlediklerini, menstruel kan kaybını azalttıklarını, endometrium denilen rahim iç tabakasını incelttiklerini vurgulamaktadır.
Progestinler
AUB-O denilen ovulasyon (yumurtlama) bozukluğuna bağlı anormal uterin kanamalarda, 10-14 gün progestin (sentetik progestin) kullanımı önerilir. HMB (Ağır-şiddetli uterin kanamalarda) ise 21 gün progestin kanamayı azaltmak için önerilir.
Tedavide günlük 5-10 miligram MPA (medroksi progesteron asetat) kullanılır. Fertilite istemi varsa (eğer kadın çocuk istiyorsa) doğal progestinler tercih edilmelidir. Doğal progesteron, ağızdan hap, vajina içine hap veya kas içine enjeksiyon şeklinde verilebilir.
Kanama düzensizliğinde ülkemizde sıklıkla kullanılan luteal fazda siklik progesterone tedavisi (her ay adetin 15. Gününden itibaren 10 gün farlutal, orgametril gibi sentetik progesteron kullanmak), diğer kanama tedavisi yöntemlerinden (Tranksenamik asit (transamin), Danazol ve hormon içeren rahim içi araç- Mirena) daha az etkili bulunmuştur. (Cochrane-kanıta dayalı tıp veri tabanı 2009 )
Kanıta dayalı tıp, 2012 sistematik derlemesinde ise yumurtlama düzensizliğine bağlı anormal uterin kanamaların tedavisinde; progestinleri tek başına veya östrojenlerle birlikte (doğum kontrol haplarındaki gibi) kullanılmasını karşılaştıran randomize kontrollü çalışma olmadığını ve hangi tedavinin daha etkili olduğunu gösteren konsensusun bulunmadığını ifade etmektedir.
Levonorgestrel (Progestin) İçeren Rahim İçi Araç (Mirena)
Kanıta dayalı tıp 2010 da sistematik derlemesinde progesteron ilaçlı tedavisi ile sentetik progesteron (progestin) içeren rahim içi araçları değerlendirmiştir. Progestin içeren rahim içi araç (Mirena), kanamayı azaltmada progesteronun siklik tedavisinden daha etkili bulunmuştur. Ancak Mirena’nın erken dönemde yan etkisi daha fazla gözlenmiştir. Endometrial ablasyonun (histereskopi gözlemi altında elektrikle rahim iç tabakasının koterle ısıtılarak tahrip edilmesi), Mirena ile karşılaştırılmasında ise; Mirenanın kanamayı azaltıcı etkisi daha az bulunmuş, ancak yaşam kalitesi ve tedavi memnuniyeti açısından her iki tedavi yöntemi arasında fark bulunmamıştır. Mirena, histerektomi denilen rahimin operasyonla çıkarılmasıyla da karşılaştırılmış ve yaşam kalitesi açısından her iki tedavi grubu arasında farklılık bulunmamıştır.
Danazol
Kanıta dayalı tıp 2009’daki sistematik derlemesinde danazolun şiddetli menstruel kanamanın tedavisinde etkili olduğunu, ancak tüylenme gibi yan etkilerinin kadınlar tarafından kabul edilemeyebileceğini ifade etmektedir. Danazol menstruel kan kaybını azaltmada, placebo, progestinler, doğum kontrol hapları ve nonsteroid anti enflamatuar ağrı kesicilerden (NSAI) daha etkilidir. Ancak yan etkileri NSAI den 7 kat, progestinlerden de 4 kat fazla bulunmuştur.
Danazolu Mirena ve traneksamik asitle karşılaştıran çalışma yoktur.
Antifibrinolitikler
Antifibrinolitikler (Örneğin transamine) AUB-O (ovulasyon-yumurtlama bozukluğuna bağlı anormal uterin kanama) da birinci basamak tedavi yöntemidir. Kan kaybını %45-50 azaltır. Menstrüel siklusun ilk 4-5 günü alınır. Ancak semptomatik (bulgu veren) myomlarda etkileri sınırlıdır.
Kanıta dayalı tıp 2010 derlemesinde antifibrinolitik tedavinin plaseboya, Mefenamikasid (NSAI türü), luteal fazda siklik NETA (progestin türü) tedavilerine göre ortalama kan kaybını anlamlı olarak azalttığını bildirmektedir. Yan etki açısından traneksamik asit ile NETA arasında fark yoktur. Traneksamik asit tedavisinde tromboembolik olay (pıhtı atması) sıklığını belirten randomize kontrollü çalışma yoktur.
Nonsterid Antiinflamatuarlar
NSAI (non steroid anti inflamatuar ilaçlar) ağrı kesici ve dismenore denilen sancılı adet üzerine etkileri dışında AUB-O (yumurtlama düzensizliğine bağlı anormal uterin kanama)’ların tedavisinde de etkilidir. Menstruasyon süresince alınır ve menstruel kan kaybını %30 azaltırlar.
Kanıta dayalı tıp 2013 derlemesinde; ağır-şiddetli menstruel kanamanın tedavisinde NSAI nin plasebodan daha etkin olduğunu, ancak Traneksamik asit, Danazol, ve Mirena’dan daha az etkili olduğunu belirtmiştir. NSAI türlerinde naproxen ve mefenamik asit arasında da farklılık saptanamamıştır.
Endometrial Ablasyon
Endometrial ablasyon vajinal yolla rahim içine yerleştirilen histereskopi denilen optik aygıtla doğrudan gözlem altında rahim içindeki kalınlaşıp kanayan dokuyu koterize ederek (elektrikle yakarak) tahrip etmektir. Endometral ablasyonda birinci jenerasyonda transservikal rezeksiyon, wire loop, roller ball ve lazer aygıtları kullanılırken, ikinci jenerasyonda termal balon veya mikrodalga ile endometrial ablasyon uygulanmaktadır.
Kanıta dayalı tıp 2013 sistematik derlemesine göre, ikinci jenerasyon endometrial ablasyon teknikleri birinci jenerasyona göre işlem daha az zaman almaktadır. Lokal anestezi ile uygulanabilir. Yan etkileri ise birinci jenerasyon ablasyon teknikleri ile benzerdir.
Kanıta dayalı tıp 2013 sistematik derlemesinde; endometriumu tahrip etmeden önce GnRH ve Danazol gibi rahim iç tabakasını incelten ilaçların daha yararlı olabileceği, ancak ikinci jenerasyon ablasyon yöntemlerinin yararının gösterilmediği belirtilmiştir.
Çocuk isteyen kadınlara endometrial ablasyon kontrendikedir (uygulanamaz). Ancak endometrial ablasyon gebeliği engellemez, rahim iç tabakası tahrip edildiği için düşük ve dış gebelik riskleri yüksektir.
Endometrial ablasyon, kronik anovulasyon denilen yumurtlama olmamasına bağlı düzensiz ve fazla adet kanamalarında önerilmez. Hiperplazi denilen rahim içi kanseri öncesi yapısal değişiklikte ve rahim içi kanseri varlığında önerilmez.
Endometrial ablasyon menopoz sonrası kadınlarda önerilmez. Ablasyondan sonra menopoz sonrası hormon tedavisi verilecekse sadece sentetik östrojen değil progestin de içeren ilaçlar kullanılmalıdır.
Histerektomi
Histerektomi, yani operasyonla sadece rahim alınarak yumurtalıkların bırakılması anormal uterin kanamanın kalıcı tedavisidir. Daha uzun iyileşme süresi olan, komplikasyon ve maliyeti daha yüksek cerrahi tedavi şeklidir.
Histerektomi sonrası yumurtalıklar alınmadığı halde birkaç yıl daha erken menopoza girildiği ile ilgili yayınlar ve görüşler mevcuttur.
Kanıta dayalı tıp 2010’daki sistematik derlemesinde şiddetli menstruel kanamada, endometrial ablasyon uygulandığında histerektomiye göre hastanede kalış ve iyileşme süresinin daha kısa olduğunu ancak anormal uterin kanamaların tekrar ortaya çıkarak tekrar tedavi gereksinimi olabileceğini belirtmiştir. Histerektomi ile ise ağır vajinal kanamalarda düzelme ve hasta memnuniyeti daha fazla bulunmuştur.
Sonuç olarak; AUB-E (rahim iç tabakası kökenli anormal uterin kanamalar)’da öncelikle yapısal anormallikler dışlanmalıdır. AUB-E tedavisinde; levonorgestrel içeren rahim içi araç (Mirena), doğum kontrol hapları, NSAI (Apranax, Dolorex, Majezik vb )’ler, antifibrinolitikler (transamin vb) tercih edilir. Medikal tedavi başarısızlığında veya kontrendikasyonu varlığında (tıbbi gerekçelerle uygulanamıyorsa) endometrial ablasyon veya histerektomi gibi cerrahi tedaviler tercih edilmelidir. AUB-O (ovulasyon bozukluğuna bağlı anormal uterin kanamalar) tedavisinde ise 13-18 yaş grubunda; doğum kontrol hapları, anemi (kansızlık) tedavisi ve kilo düzenlemesi önerilir. 19-39 yaş grubunda; düşük doz doğum kontrol hapı, siklik progestin, Mirena ve kilo düzenlemesi tedavi seçenekleridir. 40 yaş üzeri ve menopozdaki kadınlarda; siklik progestin, düşük doz doğum kontrol hapı, Mirena veya siklik HRT (menopoz için hormon destek tedavisi) uygulanabilir. ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Uzmanları Birliği) 2013 yönergelerine göre AUB-O endokrin bir hastalıktır ve tedavisi medikaldir. Medikal tedavi başarısız olursa, kontrendikasyon veya ek patoloji varsa cerrahi tedavi tercih edilmelidir.
Eğer adetlerinizin düzensiz olduğunu fark ettiyseniz, doktora başvurunuz. Anormal kanamanın birçok nedeni vardır. Doktorunuz sizi muayene etmeden, anormal kanamanın nedenini söyleyemeyecektir. Eğer, kanama nedeni bulunursa, anormal kanama da başarı ile tedavi edilecektir. Eğer tedaviye rağmen devam eder ise yada tekrarlar ise, doktorunuzun sizi tekrar görmesini öneririz.
