23-26 Hafta Ultrasonu (Doppler Ultrason)

Tüm vücut damarlarımız kan akımının hızını azaltan belirgin bir dirence sahiptir. Kalp kanı basınçla pompalayıp damarların direncini yener. Vücudumuz özellikle kan dolaşımının hızlandırılması gereken organların damarlarını genişleterek direnci düşürür. Böylece bu organlara daha bol kan gönderilmiş olur.

Rahim damarları da gelen kana direnç gösterecek bir yapıya sahiptir. Ancak gebelik büyümeye başladığında bebeğin besin gereksinimi artar. Bu gereksinim artışı özellikle gebeliğin ikinci yarısında daha fazladır. Bu yüzden gebeliğin ilk yarısında kan dolaşımının rahimde yoğunlaşmasını sağlamak için rahim damarları değişim geçirir. Bu değişim, diğer organlarda ortaya çıkan damar genişlemesi olayından farklıdır. Çünkü bu gebelik boyunca kalıcıdır.

Rahim damarlarında beklenen ve istenen bu yapısal değişikliğin ortaya çıkmaması plasental yetmezlik olarak bilinen soruna neden olur. Plasental yetmeslik de başta bebeğin büyümesinde ortaya çıkan yavaşlamalarla kendini gösterir.

Doppler ultrasonografi, damarlardaki kan akım hızlarına bakılarak bu düzenlemelerin ortaya çıkıp çıkmadığını gösterir.

Doppler ile incelenen damarlar

• Bebeğin göbek damarı
• Aort
• Orta beyin damarı
• Rahim damarları
• Bebeğin alt ana damarı

Plasentanın kan dolaşımının değerlendirmesi, plasentadaki dolaşım yetersizliğini ortaya koyar. Plasentada dolaşım yetersizliği olması da, gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), rahim içi gelişme geriliği ve bebeğin doğum öncesi ölümü gibi sonuçlara neden olabilir.Fetusun kan dolaşımı da doppler ile değerlendirilebilir. Kan dolaşımındaki aksaklıklar, bebeğin başta beslenme olmak üzere genetik ve diğer birçok hastalığı hakkında bilgi sahibi olmamıza yardımcı olur.Renkli doppler haritalaması ile bebekteki kan akımları akım yönü farklı renklerde gösterilerek resim haline getirilebilir.

Doppler ultrason, bebeğin kalbinin değerlendirilmesinde ve bebekteki kansızlığı saptamada yeri doldurulmaz bir yöntemdir.

Daha yeni bir gelişme ise güç doppleridir. Bu yöntemde daha küçük damarları da görüntülemek mümkün hale gelir. Bu yöntemde normal ultrason görüntüsünün üzerine organın kanlanması renkli olarak oturtulmuştur. Plasenta dolaşımının gösterilmesi için iyi bir yöntemdir.

Doppler ultrason vajinal yoldan veya karından yapılabilir.

Tüm modern ultrason cihazlarında doppler özelliği bulunmaktadır. Bu yüzden doppler uygulaması için başka bir ultrason aletinin kullanılması gerekmez.

Renkli Doppler damarlar içerisindeki kan akımının yönünü belirlemek amacıyla yapılan renk kodlamasını içeren dinamik ultrasonografik inceleme yönteminin adıdır. Renkli Doppler fetal ekokardiografide, gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) rahim içi geriliği (IUGR) olgularında risk tayini ve yönetiminde, bebek kordonu ve plasentaya ait anomalilerin tanımlanmasında, anne ve  bebeğe ait tümöral kitlelerin tanısında, bebeğin düşük kan değerlerinin (anemi) tanı ve yönetiminde kullanılır.

Doppler, kan dolaşımının değerlendirilmesi için kullanılan bir yöntemdir. Doppler yöntemi ile uzun yıllardır bebeklerin kalp atışlarını dinleyen cihazlar kullanılmakta. Bu cihazlar dapton adı ile biliniyor. Son yıllarda doppler ultrason teknolojisi çok hızlı gelişmiştir. Bu gelişim ile gebelikte daha fazla alanda doppler kullanılabilir hale geldi. Özellikle bebeğin yeterli beslendiğinin saptanması ile gelişme geriliklerinin değerlendirilmesi ve kalp hastalıklarının tanısında doppler kullanımı giderek artmaktadır.

Doppler ultrasonun en iyi kullanıldığı alan bebeğin kalp atımları ve değişik damarlardaki kan akımının değerlendirilmesidir. Gebelik sırasında ölçülmesi yararlı olabilecek kan dolaşımları arasında plasenta, rahim ve bebeğin kan dolaşımları bulunur.

Farklı kan damarlarının farklı kan akım hızları ve şekilleri vardır. Doppler ultrason ile kan damarlarının kan akım hızlar ve şekilleri değerlendirilebilir. Rahim kan akımının azalması, bebeğin gelişim bozukluklarına neden olur. Kan akım hızlarındaki farklılıklar gelişme geriliğinin ne kadar ciddi olduğunu gösterir.

Tekrarlanabilir ve güvenilir sonuçlar elde etmek için Doppler muayenesinde tüm damarlara yaklaşım şöyledir:

• İlgilenilen alana zoom yapın
• Renkli Doppler uygulayın
  • Renk kutucuğunu daraltın
  • Velosite skalasını ayarlayın
• Puls wave aralığını uygulayın
  • Aralığı damarı saracak şekilde ayarlayın
  • Velosite skalasını ayarlayın
  • Filtreyi ayarlayın
• Fetusun vücut veya solunum hareketi yokken en az üç tane art arda uniform dalga kaydedin.

Akım direncini saptama

• Dalga şeklinin başlangıcından bir sonrakinin başlangıcına kadar kesintisiz bir trase elde etmek önemlidir. Arterlerde otomatik trase izleme programı kullanılabilirse de venlerde trifazik dalga şekli uygun şekilde analiz edilemediğinden trase elle işaretlenir.
• Hem arter, hem de venler için sonuçları değerlendirmede pulsatilite indeksinin kullanımı önerilir.

Fetal anemi gibi hiperdinamik dolaşım değerlendirilirken Doppler dalgasının en yüksek noktası olan pik sistolik velosite (PSV) alınmalıdır.

Arteriyel Doppler

Sistolik ve diyastolik velosite arasındaki ilişki ve dalga şekli karakteristikleri şunlara bağlıdır:

• Giriş basıncı
• Damar direnci
  • Damar tonusunda değişiklikler
    • Orta serebral, renal, hepatik, adrenal, koroner ve splenik arterlerde otorgülasyon
    • İndometazin verilince duktus arteriozustaki vazokonstrüksiyon
  • Uterin ve umblikal arterlerde yetersiz plasentasyona bağlı yapısal vasküler değişiklikler.

Venöz Doppler

Üzerinde en çok klinik çalışma yapılan venler, duktus venozus, vena kava inferior ve umblikal vendir.

Venöz Doppler, venin aktığı kalbin fonkiyonu hakkında bilgi verir

• Komplians
• Gevşeme
• Kasılabilirlik
• Afterload

Tüm damarlar, aynı dalga şekillerini gösterir

• Sistolik pik
• Diyastolik pik
• Atrial sistol

Plasental Doppler

Plasenta, iki kompartman arasında besin, sıvı ve gaz alışverişi sağlayan bir organdır:

• Maternal kompartman, uterin arter Doppleri ile değerlendirilir
• Fetal kompartman, umblikal arter Doppleri ile değerlendirilir

Gebeliğin ilerlemesine paralel olarak damarsal yapıların fizyolojik matürasyonunu gösteren belirteçler

• Uterin arterler: Erken diyastolik çentiğin ortadan kalkması ile artmış diyastolik akım
• Umblikal arterler: Diyastol sonu akımın gözlenmesi
• Her iki damarda pulsatilite indeksinin düşmesi

Anormal plasentasyon durumunda

•   Maternal spiral arterlerin yetersiz trofoblastik invazyonundan kaynaklanan yüksek uterin arter pulsatilite indeksi ve uterin arter çentiğinin kaybolmaması
•   Villöz vasküler ağacın anomalisinden kaynaklanan umblikal arterin anormal dalga şekli yetersiz vaskülatürün şiddetine bağlıdır:
  • %30 yetersizlik yüksek pulsatilite indeksi ile sonuçlanır
  • %50 yetersizlik diyastol sonu akım kaybı ile sonuçlanır
  • %70 yetersizlik diyastol sonu ters akım ile sonuçlanır

Hipoksemi/asidemi riski, umblikal arterdediyastol sonu akım azalması ile orantılıdır.

Fetüste dolaşım

Paralel dolaşımda tercihli akımlar

• Duktus venozus, karaciğer ve kalp arasında besin akışını belirler
• Foramen ovale, sağ ve sol kalp arasında dengeyi belirler
• Duktus arteriozus beyin ve vücut arasında besin dengesini belirler

Duktus venozus şantının değişikliği tüm akım dengesini etkiler.

Arteriyal direnci değişiklikleri kalp, beyin ve vücut dengesini etkiler.

Umblikal ven

Umblikal ven, fetal abdomende veya umblikal kord içinde muayene edilmelidir. Akım 12 haftadan itibaren fetuslerin %90’ında sabittir. Pulsasyon, fetüsların %10’unda görülür ve üç tip olabilir

• Monofazik
• Bifazik
• Trifazik

Monofazik pulsasyonlar, sentral venlerin anormalliği ile ilgili bir durumdur. Multifazik pulsasyonlar, anormal yüksek venöz basıncı gösterir.

Umblikal venöz Doppler’in klinik uygulaması

• Fetal büyüme kısıtlılığı
• İkiz ikize transfüzyon sendromu
• Hidrops fetalis

Duktus venozus

Duktus venozus, karaciğerden kalbe besin akışını düzenleyen birincil şanttır. Damar, sagittal veya abdominal aksial planda gözlemlenebilir.

• Normal fetüste a dalgası ilk trimestrden itibaren pozitiftir ve venin pulsatilite indeksi gebelik ilerledikçe düşer.
• Yüksek pulsatilite indeksi veya a dalgası yokluğu ya da ters olması şu durumlarda saptanır
  • Anöploidik,
  • Kardiyak defektli,
  • Büyüme kısıtlılığı olan
  • İkiz ikize transfüzyon sendromunda hem alıcı, hem de verici bebekte

Orta serebral arter

Orta serebral arter (MCA), kafatası tabanında yer alan Willis poligonunun bir dalıdır. Aksial alınan kesitte renkli Doppler ile Willis poligonu ve MCA görülür. Puls wave Doppler gatei MCAnin proksimal 1/3’üne yerleştirilir. İnsonasyon açısı 0 derece olmalıdır. Gereksiz basınç yapılmamalıdır. Fetusun kafasına basınç yapılması pik sistolik akım (PSV) ve pulsatilite indeksini (PI) artırır.

• Normal gebeliklerde gebelik ilerledikçe PSV artar, PI azalır.
• Düşük PI, fetuste hipoksemi ve hipertansiyon durumunda gözlenir.
• Artmış PSV, fetuste anemi ve hiperkapni durumunda gözlenir.