Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Trombofili

Kalıtsal trombofiliye neden olan faktörler (PC, PS ve AT eksiklikleri; FV Leiden mutasyonu ve protrombin gen mutasyonu) embriyopatik etkiye sahip değildir. Homozigot eksikliklerinde bile, gebeliğin gerçekleştiği gösterilmiştir. Kalıtsal trombofilik risk faktörlerinin en önemli etkisi, zaten tromboz eğilimi artmış gebe kadında venöz tromboembolizm (VTE) ataklarının oluşmasını kolaylaştırmaktır. Bu konudaki son ACCP (American Colllege of Chest Physicians-2008) BCSH (British Committee for Standarts in Haematology-2010), İtalyan (Italian Society for Haemostasis and Thrombosis SISET-2009) ve ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists-2010) kılavuzları benzer önerilerde bulunmaktadırlar.

Bu kılavuzlara göre:

  1. Kalıtsal trombofili taraması gerekiyorsa FVL mutasyonu, protrombin gen mutasyonu; PC, PS, AT eksiklikleri taranmalıdır. MTHFR mutasyonları, PAI-1 mutasyonları vb diğer mutasyonlara bakılması önerilmemektedir. ACOG kalıtsal trombofiliyi de düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere iki gruba ayırmaktadır.
  2. Gebelik ile ilişkili VTE riski; hastanın klinik durumuna (yaş, obezite, hiperlipidemi, birlikte olan diabet gibi tromboz riskini arttıracak metabolik hastalıklar gibi), aile hikayesine ve daha önce venöz tromboemboli atağı olup olmamasına göre belirlenmelidir.
  3. Gebelik ve puerperal dönemde kimlere VTE profilaksisi yapılacağı, bazı farklılıklara rağmen, tüm kılavuzlarda ana hatlarıyla aynıdır.
  4. Gebe kalmadan önce hala oral antikoagülan almakta olan hastalarda, gebelik testinin pozitif olduğu görülür görülmez oral antikoagülan kesilir ve DMAH/SH’e geçilir. Gebeliğin ilk trimesterinde oral antikoagülan kullanımı kontrendikedir. Heparine bağlı trombositopeni/tromboz, allerjik reaksiyon, cilt nekrozu gibi özel durumlarda ikinci ve üçüncü trimesterde oral antikoagülan kullanılması zorunlu olabilir, bu durumlarda fetal riskler aile ile tartışılmalıdır.
  5. Emziren kadınlarda oral antikoagülan (warfarin), DMAH veya SH kullanımında sakınca yoktur. Pentasakkarid (fondaparinux) ise emziren kadınlarda önerilmemektedir.
  6. ACCP, BCSH ve ACOG son kılavuzlarında erken gebelik kayıplarında (3 veya daha fazla), pre-eklampsi veya intrauterin gelişme geriliği olan olgularda rutin kalıtsal trombofili taraması önerilmemektedir. Bu olgulara sadece antifosfolipid sendromu açısından tarama önerilmektedir.
  7. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan kadınlarda heparin (DMAH/SH) profilaksisinin başarılı olmadığı konusundaki yeni çalışmalar ışığında; bu hastalarda VTE öyküsü veya antifosfolipid sendromu tanısı yoksa profilaksi önerilmemektedir.
  8. Kalıtsal trombofililerin, özellikle de yüksek riskli trombofililerin uteroplasental damarlarda tombozlara neden olarak geç gebelik kaybına yol açabileceği hipotezi son derece mantıklı görünmektedir. Retrospektif analizlerde kalıtsal trombofililerin geç gebelik kayıpları ile ilişkisi olduğu ileri sürülmekle birlikte; prospektif ve kontrollü çalışmalarda bu ilişki ispatlanamamıştır. Geç gebelik kayıplarında antifosfolipid sendromu taranması konusunda tüm kılavuzlar hemfikirdir. Geç gebelik kayıpları olan olgularda ACOG, BCHS ve ACCP kılavuzu kalıtsal trombofili taramasını önermemekte; İtalyan kılavuzu ise çekimser kalmaktadır.

Yine son kılavuzlarda prospektif kontrollü çalışmalara dayanılarak, kalıtsal trombofilik risk faktörlerinin embriyopatik olmadığı, primer infertilite veya IVF başarısızlığında etkisi olmadığı ifade edilmektedir.

Tekrarlayan gebelik kaybı, intrauterin fetal ölüm, şiddetli preeklampsi, IUGR gibi komplikasyon gelişen kalıtsal trombofilili gebelere; 4 saatten uzun süren uçak yolculuklarında elastik kompresyon çorapları ile birlikte pıhtılaşma önlemesi önerilir.

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) olan enoxaparin 40-80 mg/gün pıhtılaşma önlemesi için DMAH ile gebelik boyunca ve doğumdan sonraki 6 haftalık süreye kadar uygulanması önerilir.

Trombofili Olgularında Gebelik Başarısızlığı

Tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilen plasental hastalıklar, plasenanın anne rahimi tarafından yeterince beslenmemesine bağlıdır. Gebelikte rahim damarlarının doppler incelemesi sırasında iki taraflı dolaşım yetmezliği görülüyorsa bu ilerleyen haftalarda bebek ile ilgili sorunlar yaşamamıza neden olan plasenta problemleri yaratır. Anne rahiminden plasentaya kan veren spiral arterioller denilen damarların yetersizliğine bağlı olarak plasentanın anne tarafındaki yüzünde dolaşım yetersiz olacaktır.

Aslında bu olayın başlangıcı anne damarlarındaki pıhtılaşma değil plasenta köklerinin rahim iç tabakasında derinlere kadar ilerleyememesine bağlı olarak damarların dönüşüm yapamamasıdır. Gebeliğin erken dönemlerinde verilen düşük molekül ağırlıklı heparin iğneleri plasenta köklerinin rahim iç tabakasında daha derinlere ilerleyebilmesi için uzamalarına yardımcı olur. Aynı sonuç heparin iğneleri ile de alınabilir. Her iki tedavinin karşılaştırmalı uygulamaları aynı sonuçları vermiştir. Heparin aynı zamanda trombofilisi olan anne adaylarında damar içi pıhtılaşma ve pıhtının akciğer damarlarına ilerlemesine de engel olur.

Heparin, damar yüzeyi geçirgenliğini artırır.